与诊断不足共存
这背后更根本的问题是，从科学的角度来看
医生普遍缺乏对牛奶蛋白过敏的了解
三个月大的宝宝突然打了十多个喷嚏，开始咳嗽，还流鼻涕。 他的母亲王琪顿时紧张起来。 她排除了孩子感冒的可能，猜测是因为家里的长辈生日当天收到了很多鲜花，导致孩子对花粉过敏。 花被移到了外面，但孩子的症状并没有改善。 2022年3月起，宝宝时不时打喷嚏、干咳、揉眼睛、眉毛周围发红。 最难受的是，晚上睡着的时候他总是大哭起来，抓手踢脚，很难安慰。
王奇在网上翻阅了相关资料。 一个多月后，为了给宝宝确诊，她带着宝宝去看了四位擅长治疗婴儿过敏的“北京名医”。
私立妇女儿童医院儿童保健科的医生听取了病史，检查了婴儿的下眼睑，诊断为“99%可能对牛奶蛋白过敏”。 这是婴幼儿常见的食物过敏。 王琪正在哺乳。 在医生的建议下，她从当天起就避免了这八种食物过敏，同时给孩子喝不含牛奶蛋白的氨基酸奶粉。 一周后，另一家私立医院的儿科过敏专科医生告诉王琪，孩子的生长发育并没有受到影响，甚至体重超重。 “基本上不考虑牛奶蛋白过敏。” 第三位医生是北京一家公立儿童医院的消化内科专家。 她只问了王琪两个问题：孩子的湿疹是否复发，过敏的家长是谁。 后来医生诊断孩子过敏，建议断奶，给孩子喝氨基酸奶粉。 最后一位医生是北京一家私人诊所的知名儿科医生。 他坚定判断，孩子对牛奶蛋白不过敏，不需要喝氨基酸奶粉。 相反，他需要对症下药，修复宝宝的鼻粘膜，治疗肠道损伤。
王琪选择了上一位医生给出的治疗方案。 除了睡眠不安稳外，宝宝的其他症状很快得到缓解。 王琪在社交媒体上分享了这段经历，并收到了大量关于如何诊断和治疗牛奶蛋白过敏的私信，这困扰着许多家庭。
梅红，武汉儿童医院消化内科主任医师。 从事消化系统疾病的诊断和治疗30余年。 她向《中国新闻周刊》直言，目前我国乳蛋白过敏的诊断存在严重问题，过度诊断和漏诊并存。 国际儿科专家、哈佛医学院儿科资深教授约翰·范德霍夫在接受《中国新闻周刊》采访时认为，这背后更根本的问题是，从科学的角度来看，医生普遍缺乏对牛奶蛋白的了解。过敏，以及人们对这种疾病的认识存在很多差距。
不同的医生
同一个孩子的诊断差异很大
食物过敏正在成为困扰世界各地婴幼儿的“流行病”。 2013年，《世界过敏组织杂志》发表的全球儿童食物过敏调查论文显示，在发达地区，婴儿期食物过敏患病率高达10%，而在快速增长的发展中国家比如中国，食物过敏的发生率也有所增加，大约7%的学龄前儿童受到食物过敏的困扰。 食物过敏主要是由于空气污染等大环境造成的免疫发育迟缓、饮食结构改变以及遗传影响等引起的。 其中，以牛奶蛋白过敏最为常见，多见于婴幼儿。
牛奶蛋白过敏主要有两种类型。 有些婴儿在摄入牛奶或相关乳制品后几分钟或一两个小时内出现急性瘙痒、红斑、呕吐、急性鼻炎或结膜炎等症状，通常是由于IgE（免疫球蛋白E）介导的牛奶蛋白过敏所致。 还有的婴儿接触乳蛋白过敏原两三天后，会出现喂食困难、呕吐、腹痛、腹泻、便血等胃肠道症状，有的还伴有湿疹等皮肤和呼吸道症状。 蛋白质过敏。 无论在国内还是国外，医生临床上接触到的更多的孩子属于后一类。
全球范围内，婴儿乳蛋白过敏的发病率为2.5%~3.0%，但我国尚未对该病进行全国流行病学调查。 2012年，重庆、珠海、杭州等地儿童保健机构进行多中心大样本调查显示，婴幼儿牛奶蛋白过敏患病率为0.83%～3.50%。 2018年，广东省7家儿童医疗机构对6000多名儿童进行调查显示，两岁以下婴儿牛奶蛋白过敏患病率为2.5%。
调查显示，近年来，牛奶蛋白过敏患者数量没有太大变化。 但临床上，不少接受采访的儿科医生和过敏科医生明显感觉到，有牛奶蛋白过敏的孩子的家长咨询的次数越来越多。 新冠疫情发生以来，在梅虹科室的在线咨询中，“最常见的疾病是牛奶蛋白过敏症”，个别医生很难找到第一名。 在梅红看来，现在家长越来越关注食物过敏问题，而通过询问病史、看大便图片等方式可以在网上诊断出牛奶蛋白过敏，一定程度上助长了这股热潮。 在王琪看来，家长们急于寻求名医，是因为在牛奶蛋白过敏的诊断过程中，存在太多难以解答的问题。
为了诊断和治疗宝宝的乳蛋白过敏，家住北京的徐静今年向三位信誉良好的儿科医生寻求帮助。 从3个月开始，她的宝宝大便次数增多，每天至少3次，粘液较多，眼睛偶尔有血丝，体重增长稍慢，但并不严重。 她的宝宝是母乳喂养的，如果母亲食用牛奶或相关乳制品，宝宝可能会出现牛奶蛋白过敏。 除了小麦和豆类外，徐静避开了其他常见的过敏食物，但宝宝的症状并没有改善。
今年年初，她带着五个月大的孩子到北京儿童医院消化内科就诊。 听了病史，看了大便照片，医生推测诊断是牛奶蛋白过敏。 他建议断奶并改用氨基酸奶粉两周左右。 另一位北京大学第三医院消化科医生告诉她，宝宝过敏的几率很大，但不能直接判断是牛奶蛋白过敏。 医生要求进行粪便检查，并建议徐静禁食，继续母乳喂养。 如果效果不好，应该喝氨基酸奶粉，并再做一次粪便检查，以进一步确诊。 她还在线咨询了武汉儿童医院消化内科的医生。 对方也认为宝宝很可能是对牛奶蛋白过敏，不过症状并不严重。 不推荐氨基酸奶粉，建议妈妈禁食后继续母乳喂养。 徐静一刻也不想耽误孩子的治疗，最终选择了北京儿童医院医生的方案。
目前，国内外相关专家发布了多篇乳蛋白过敏的诊治指南。 在国内，中华医学会于2013年发布了《中国婴幼儿乳蛋白过敏诊治循证建议》、《食物过敏相关胃肠道疾病诊治专家共识》 ” 2017年。婴儿轻至中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏的诊断和营养干预指南。 国际上，英国于2017年率先发布《国际初级卫生保健牛奶过敏指南》（以下简称“iMAP指南”），为牛奶蛋白过敏的诊断和治疗提供了可行的解决方案。
刘光辉是中华预防医学会过敏症防治专业委员会主任委员、华中科技大学协和深圳医院过敏科主任。 从事过敏性疾病的临床诊断和治疗40余年。 他告诉《中国新闻周刊》，对于包括牛奶蛋白过敏在内的食物过敏，完整的临床诊断包括三个步骤：询问详细病史和饮食记录、过敏原检测以及终极金标准——食物回避和激发试验，三者缺一不可。
病史是孩子的第一手资料，也是医生诊断的依据。 梅红会详细询问家长，孩子吃的是什么奶，是母乳喂养、混合喂养还是配方奶喂养、什么时候出现症状、是否发烧、孩子之前是否接种过疫苗等。她总结了一些规律，比如6个月以下的孩子，只吃牛奶，近期没有住院，出现便血、腹痛或腹泻等症状，主要是饮食问题，往往会考虑牛奶蛋白或其他食物过敏。 如果孩子超过6个月，近期吃药或打针，便血，应考虑其他致病因素。
对于过敏原检测如血清特异性IgE检测，不能单独作为诊断依据。 对于非IgE介导的乳蛋白过敏的患者，经过过敏原检测，结果为阴性，并不意味着孩子对乳蛋白不过敏。 即使IgE结果呈阳性，也可能只是对食物过敏，并不一定表现出过敏症状。 IgE检测值越高，孩子对牛奶蛋白过敏的可能性就越高。 刘光辉建议儿科医生不要忽视血清特异性IgE检测，这对最终诊断还是有提示作用的。
范德霍夫告诉《中国新闻周刊》，他临床接触的大部分是非IgE介导的乳蛋白过敏患者，而实验室检测无法给医生提供明确的信号，因此大多数儿科医生依赖临床经验，因此诊断看起来与医生不同去看医生。
牛奶蛋白过敏的临床症状缺乏特异性，与普通慢性腹泻、便血、呕吐等无异。 此外，梅红提到，病史来自于父母的报告，不同的父母有不同的表达能力。 有的家长在看医生之前看到了一些过敏信息，在向医生介绍时还是带有一定倾向性的。 要求很高。
牛奶蛋白过敏的症状涉及消化道、皮肤、呼吸道等多个系统，相关诊断分散在普通儿科、胃肠科、皮肤科、呼吸科、过敏科等多个儿科科室。 “资历高低的医生都在看，不同的医生临床经验、对病例的分析判断都不同，有的医生对牛奶蛋白过敏的认知也存在问题。” 梅红表示，这进一步混淆了牛奶蛋白过敏的临床诊断。
过敏婴儿的饮食要慢慢调整，通常是从氨基酸奶粉到水解蛋白奶粉，再到普通奶粉或母乳。图/视觉中国
牛奶蛋白过敏变成疾病“垃圾桶”
王琪发现，目前对牛奶蛋白过敏的诊断存在两个极端：有的家长遇到医生只通过一两个症状，比如血常规检查嗜酸性粒细胞偏高，怀疑牛奶蛋白过敏，建议吃氨基酸奶粉。 还有家长认为孩子有很多典型的牛奶蛋白过敏症状，但医生还是告诉孩子继续吃普通奶粉。
梅红也注意到了这种危险的趋势。 她记得，儿科胃肠科医生看到孩子出现腹痛、腹泻的情况，首先会怀疑孩子是否感染了病毒或细菌。 但现在，有些医生看到孩子出现腹泻、便血，甚至出现鼻炎、哮喘等呼吸道症状时，第一反应就是推测是牛奶蛋白过敏或者其他食物过敏，这样就会引发大量的过敏反应。诊断。 梅红认为，医生在诊断时应考虑便血、腹泻、生长发育不良等多重因素，然后仔细分析判断。
她曾经在网上看到过一位母亲。 孩子正在哺乳，大便出血。 当地医生认为是对牛奶蛋白过敏。 梅红仔细询问了她和孩子的病史，得知母亲患有肺炎，之前曾服用过抗生素，推测这可能是婴儿出现症状的原因。 梅红建议，应该先给孩子吃药，治疗抗生素致病的可能性，然后再改用配方奶粉。 “结果，孩子吃药后第二天就没事了。”
曾永梅，深圳市妇幼保健院儿科病房副主任、儿科教学主任。 曾参加前述广东省牛奶蛋白过敏流行病学调查，拥有20多年消化内科诊疗经验。 现在她在讲座中提醒年轻医生不要把牛奶蛋白过敏当作“垃圾桶”。 临床上尚未明确的疾病最终被贴上牛奶蛋白过敏的标签。
近十年来，牛奶蛋白过敏逐渐被更多的中国儿科医生和家长所认识。 曾永梅记得，十多年前，儿科消化科医生也想不通为什么有的孩子经常哭闹，或者经常腹泻、便血。 后来，一些医生接受了新的治疗理念，允许孩子使用配方奶，便血等一些疑难症状得到改善。 这些病例被分享给更多医生，促进了牛奶蛋白过敏的诊断和治疗。
“越来越多的医生认识到牛奶蛋白过敏这种疾病，但对诊断标准了解不够，执行不严。” 曾咏梅告诉《中国新闻周刊》。 她听说宝宝的生长发育没有达到父母的期望，父母带孩子去做过敏原测试。 如果数值很高，一些医生怀疑是过敏，并要求避免饮用牛奶蛋白。 然而，过度的避食反过来又会进一步影响孩子的生长发育。
国内儿科对过敏的认识还远远不够。 刘光辉提到，目前国内只有北京儿童医院、首都儿科研究所等少数机构设有儿科过敏科，用于诊断过敏。 专业知识。 “从过敏学的角度来看，即使是一些具有高职称的权威儿科专家，对过敏专业知识的了解也不够。” 曾咏梅坦言，以前她只知道IgE检测被纳入诊疗指南。 几年前，她给其他医生讲课，直到备课时才真正了解IgE检测的机制。
多种因素下，中华医学会发布的2019年版《儿童过敏性疾病诊治专家共识》直言，国内儿童过敏性疾病诊疗标准不一致，存在漏诊、误诊、治疗不当或不合理的情况。过度诊断。 各学科临床医生在诊断和治疗此类疾病时可能存在对此类疾病认知不足、运用不当等问题。
梅红提醒，母乳喂养食物过敏并不意味着牛奶蛋白过敏，但现实中很多医生混淆了两者。 也有医生无法区分乳糖不耐受和牛奶蛋白过敏。 梅红解释，乳糖不耐受只会导致儿童出现胃肠道症状，如腹痛、腹泻、水样便等，但一般不会影响生长发育。 随着孩子母乳喂养时间的延长，症状会自行改善。 牛奶蛋白过敏的症状比较复杂，最明显的特点就是会影响孩子的生长发育。
因此，用于检测乳糖不耐受的 IgG 检测不能用于辅助诊断牛奶蛋白过敏。 不过，刘光辉注意到，一些医院的胃肠科医生不了解过敏，或者受某些IgG检测产品公司营销的影响，会允许乳蛋白过敏的患者进行IgG检测，但实际上，患者应该做的是IgE 检测。
诊断不完全
回避牛奶和口服激发试验是目前临床诊断牛奶蛋白过敏的“金标准”。 当宝宝疑似对牛奶蛋白过敏时，饮食上应暂时避免牛奶蛋白——母乳喂养的妈妈应避免牛奶、乳制品和豆类，配方奶喂养的婴儿应改用专用配方奶。 1个月后，如果宝宝胃肠道症状没有改善，就要考虑其他原因了。 如果症状改善，将牛奶重新引入婴儿的饮食中，进行激发试验，并在症状再次出现时确认诊断。
对于大多数疑似轻中度牛奶蛋白过敏的婴儿，如果是混合喂养或配方奶喂养，《iMAP指南》建议婴儿食用深度水解蛋白奶粉进行避食。 深度水解蛋白奶粉，通过加热、超滤、水解等技术，将牛奶蛋白转化为低致敏、易消化的小分子蛋白。 但国内相关指南的要求有所不同。 中华医学会儿科分会发布的《食物过敏相关胃肠道疾病诊断与管理专家共识》推荐使用氨基酸奶粉进行初步诊断。 《中国婴儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》也推荐深度水解蛋白配方奶粉和氨基酸配方奶粉进行诊断。
当两位医生直接向王琪推荐氨基酸奶粉时，她怀疑医生是否“进入了‘氨基酸教育’”，她想，“孩子还没有严重到可以吃氨基酸奶粉的程度”。 国内多位医生表示，在诊断过程中引入氨基酸奶粉在国内是必要的也是无奈的。 美红介绍，深度水解蛋白奶粉中仍含有一定量的蛋白质，会导致少数孩子过敏，最终不得不改用氨基酸奶粉，彻底阻断了过敏原的摄入。 多位受访医生表示，基于国内儿科医生对牛奶蛋白过敏的认识，使用氨基酸奶粉是一种更具可操作性的诊断方法。
诊断过程中更大的问题是口服乳汁激发试验在临床上难以实施。 不少医生表示，国内医院儿科医生普遍短缺，缺乏做食物刺激的现实条件。 有些孩子受到食物刺激后可能会出现呼吸困难等急性过敏症状，这需要门诊配备一定的急救设备。 此外，儿科门诊还安排了专门的房间和专业的医护人员进行实验。 根据《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》，医务人员在进行激发试验时，初始奶量应从不会引起症状的小剂量开始。 毫升，1毫升逐渐增加到200毫升，每次添加的间隔时间一般为20至30分钟。 这意味着医务人员一天只能对几个孩子进行检查。 梅红补充说，医院在这方面甚至没有相关的收费标准。
梅红还提到，早期的一些指南只提到了医院的激发试验，但“如何刺激、如何观察，指南缺乏详细指导，有的医生干脆装聋作哑”。 王琪咨询的四位专家中，只有一位医生提到了避免食物和刺激的方法。
几年前，曾咏梅与一些同事分享了牛奶蛋白过敏的案例。 许多人只是分享他们如何对待自己，而没有提及回避和挑衅测试。 在过去的两年里，她注意到越来越多的胃肠病专家意识到这种联系的必要性，但他们中的许多人承认父母经常拒绝这种联系。 许多父母不想让孩子再次面临过敏反应的风险。 “他们说钱不是问题，只要孩子们不再生病。” 曾咏梅告诉《中国新闻周刊》。
缺乏激发试验是全世界牛奶蛋白过敏诊断中的一个常见问题。 约翰·范德霍夫对《中国新闻周刊》补充说，对于非IgE介导的乳蛋白过敏的儿童，挑战试验的症状往往会延迟几天，医生在向家长解释结果时必须更加谨慎。 但更多的时候，因为家长对配方的结果比较满意，所以不愿意做挑战测试。
伦敦帝国学院专门研究儿童过敏的医学博士罗伯特·博伊尔接受《中国新闻周刊》采访时表示，牛奶蛋白过敏的诊断越来越多，但其中很多是被诊断为患有牛奶蛋白过敏的婴幼儿。牛奶蛋白过敏。 没有这种病。 他和几位学者2020年的一项研究显示，高收入和中等收入国家有10%的父母报告他们的婴儿患有这种疾病，但牛奶蛋白过敏只影响1%的婴儿。
2022年，中国预防医学会将推出《中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断及营养干预指南》，细化诊断流程。 对于混合喂养的婴儿，指南优先鼓励和支持无禁忌的纯母乳喂养，并首先判断是否是普通奶粉引起的过敏。 如果需要配方奶，专家建议首先使用高度水解奶粉。
氨基酸奶粉不一定是最佳方案
当宝宝被诊断为牛奶蛋白过敏时，《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》和《iMAP》均建议，治疗期间，轻中度过敏的儿童应食用深度水解的牛奶。蛋白质奶粉，严重过敏的孩子应该使用氨基酸奶粉。
但如果没有准确的诊断，就很难实现准确的治疗。 曾咏梅向《中国新闻周刊》提到，由于缺乏明确的诊断，一些孩子疑似对牛奶蛋白过敏后，需要继续喝几个月的氨基酸奶粉进行“治疗”。 与深度水解蛋白奶粉相比，氨基酸奶粉的口感较差。 有家长形容味道又苦又腥，很多孩子都非常抗拒喂养。
而且氨基酸奶粉的价格是最贵的，是普通奶粉价格的两三倍。 一位过敏宝宝的家长算了一下，一罐400克的氨基酸奶粉售价近400元。 一份只能吃三四天，奶粉一个月大概要三四千元。 如果不做挑战试验，误诊会给家庭带来不必要的配方奶粉费用。 下一阶段，家长就要花费大量精力为孩子增加或减少辅食。
徐静听从北京儿童医院医生的建议，给宝宝换成了氨基酸奶粉。 宝宝的症状逐渐好转。 排便次数从每天3次以上变为每周一次，再逐渐改为每天2次左右。 但她仍然想母乳喂养。 过敏婴儿的饮食要慢慢调整，通常是从氨基酸奶粉到水解蛋白奶粉，再到普通奶粉或母乳。
宝宝吃了一个月氨基酸奶粉后，徐静自己给宝宝换成了深度水解奶粉。 今年5月，宝宝接种一次疫苗后生活网资讯，大便次数再次增多。 医生让她重新换回氨基酸奶粉。 她认为宝宝的症状并不严重，但最终还是听从了医生的建议。 但徐静发现，如果宝宝再喝一个月的氨基酸奶粉，然后逐步过渡，就会错过母乳喂养的最佳时机，所以她只好放弃了母乳喂养的计划。
在梅红看来，近年来儿科胃肠科医生接受了大量乳蛋白过敏治疗方面的培训，相关诊疗方案大多是改用配方奶粉。 她认为，当一些孩子出现腹泻等症状时，医生不仅可以选择更换配方奶粉，还可以根据情况开出相关药物。 “并不是说孩子吃了特殊配方奶粉就不会出现肠胃问题。”梅红说。
近年来，低过敏配方奶粉的过度使用引起了欧美等国家的谴责。 2018年，《英国医学杂志》发表的一项调查称，2006年至2016年间，在英国，用于治疗牛奶蛋白过敏的专业配方奶处方增加了近5倍，而这些费用均由英国医生支付。英国国家医疗服务体系。 相关支出增加了七倍。 研究人员没有发现任何数据表明对牛奶蛋白过敏的婴儿数量急剧增加。 原因是调查作者声称，几乎所有的牛奶蛋白过敏指南，包括 iMAP，都得到了配方奶粉行业的直接或间接支持。
近年来，博伊尔针对牛奶蛋白过敏和低过敏配方奶粉的趋势进行了多项研究。 他告诉《中国新闻周刊》，如果按照现有的指南，大多数正常婴儿的症状将被标记为疑似牛奶蛋白过敏，更有可能建议婴儿食用低过敏配方奶粉。 2022年，他与挪威、澳大利亚学者共同发表研究论文，显示不仅在英国，从2009年到2020年，挪威婴儿配方奶粉的处方数量增加了2.2倍，而从2001年至2012年，澳大利亚的相关处方数量有所增加。 增长了3.2倍。 博伊尔直言，过度使用低过敏配方奶粉给品牌方带来了巨大利益，给家庭或医疗系统造成不必要的经济支出，也会影响婴幼儿的健康。 “因为这些奶粉使用葡萄糖浆、果糖或蔗糖代替乳糖，这些糖是导致儿童肥胖和龋齿的重要原因。” 博伊尔说。
面对外界指控，2019年，《iMAP指南》修订版发布，其中明确表示该指南从未直接或间接从任何来源接受过任何资金。 该指南的主要作者、伦敦国王学院的亚当·福克斯教授对媒体表示，“我们从未从中赚到过任何钱，也从来没有任何资金来资助指南的制定。我们最初的初衷是好的。”
In China, low- milk such as amino acids to food for , and must be with the State for they can enter the . Foods for must not be mixed with food or for sale, and it is also to use , , , etc. to them. Many that there is no to show that in China are by brand .
In years, there have been more and - in China. These are often or by milk , and well-known from and are to give . Liu that there are a small of who stand for some milk due to lack of or other . "If the brand side only uses funds to buy some ' to their own , this needs to be ." Liu said.
"A large of in the field of and young is by ." Van der Hoff told China News that when most are , peer will or bias. But not all is , and not all can and for the of , which needs to be by .
The of milk is also ' . A told China News that she had a of and a lot of birth, that her baby was , so "after the baby was born, the first milk he drank was milk ."
In 2022, WHO and the "How Milk Our ". The 8 China, , and the . The that in China, , South , the and , of milk are more on the state of and young . milk also great to ' "" for these milk . to the , some of milk in China that milk will and in “Bao Ma ” to , , gifts, and women to buy the 's .
For , the most is still, when the baby is to milk , which we ? to John van der Hoff, a of at , often have on the of cow's milk due to in . , it is to true and false on the , and are still the best of .
Zeng also hopes that she will be the "last stop" for the of to see a and give a and plan, but when she some cases, she will ask , "Is my ?" She that the other party to the in a week, or print out the , and leave the phone or of these for -up, so as to of milk . have shown that 40% to 50% of with cow's milk can be by the age of 1, and most of the have fully by the age of 3.
Liu is a and in China. He that the on whole food in China is far from , with , and front-line do not have the to do . He on more to pay to , and in , and can also work to the of food and ' .
(At the of , Wang Qi and Xu Jing are in this )
发表于2023年8月7日《中国新闻周刊》杂志第1103期
title: in the and of cow's milk
: Yang
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