2021年1月27日14时许，阳春客运站八甲分站前发生一起道路交通事故，一辆公交车坠落八甲镇干涸的竹渡河附近，造成9人轻伤（下称“重伤”）。简称阳春市“1·27”交通事故）。
事故发生后，阳春市委、市政府高度重视。 市委书记、市长李**同志作出指示，迅速抢救伤员、安抚群众，并任命市委常委、常务副市长黄**同志立即赶赴现场救治。领导应急管理和公共安全工作。 交通、卫生、消防救援和八家镇政府人员迅速赶赴现场开展救援。 在当地群众的配合下，市各部门成功救出所有受伤和被困人员，并送往医院救治。 他们还将事故车辆转移至安全地带，恢复了道路交通秩序。
根据国家相关法律法规，2021年1月28日，阳春市人民政府批准成立以阳春市政府办公室副主任殷**、市应急指挥部主任李**为组长的工作组。管理局、市交通局局长叶**，市公安局党委副书记、政委徐**担任副组长。 成员由市公安局、市应急管理局、市交通局、市司法局、市人力资源社会保障局、市总工会、市总工会组成。 阳春市“1·27”交通事故调查组（以下简称事故调查组）由卫生局、八甲镇政府等单位人员组成。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重结果”的原则。 围绕“人、车、路、管理、监督”等关键要素，注重充分发挥各部门职能。 发挥科学手段分析论证，认真负责地调查事故情况，坚持调查与整改并重。 事故调查组通过现场检查、调查取证、检测鉴定，查清了事故的发生、原因、人员伤亡和直接经济损失，确定了事故性质和责任，提出了处理措施。有关负责人及责任单位。 分析此次事故暴露出的突出问题和教训，提出加强和改进工作的措施建议。
一、事件发生及应急处置
（一）事故是如何发生的
根据阳春悦运朗日公交有限公司调度计划，2021年1月27日，司机柯**有4次调度任务，分别是8：00从八甲到阳春、11：40阳春到八甲、八甲14:00至阳春，17:15阳春至八甲，平均每趟约1小时40分钟。 当天上午8点左右，柯**驾驶广东新能源公交车，从阳春汽车总站八甲支线出发，按照规定的路线时间前往阳春汽车总站，从阳春汽车总站出发。 11：40到达阳春汽车总站八甲分站，13：20，柯**抵达阳春汽车总站八甲分站，稍事休息，准备14：00出发。 13时40分，柯**驾车广东，停在八甲站出入口外接乘客。 14：00，7名乘客（吴**、林**、兰**、黄**、王某）陆续上车。 **、邓**、邱**）。
14：00左右，柯**启动了广东大巴，前往阳春。 突然，他看到杨**一行人从公交车左前方经过。 柯**突然慌了，误把电源开关板当成了刹车板。 他操作不当，造成了事故。 车辆加速，冲向猪肚河的混凝土护栏。 车辆撞上护栏（宽3.4米），坠入猪肚河。 与此同时，行人杨**被撞进河里，被困在车底下。 由于猪肚河水不深（不到50厘米），且当时河里有大量软泥沙，事故共造成司机柯**、行人杨*等9人受伤。 * 7名乘客的不同部位（头部、胸部、背部、脚部），车辆受损。
事故发生后，柯**用手机向组长报告了情况，并报了警。 阳春市公安局交警大队甲三中队执勤民警赶到现场，发现一辆广东新能源公交车在八甲客运站前路段坠落过河。 司机和乘客被困在巴士内。 机上人员均不同程度受伤。 接到报告后，阳春市委、市政府高度重视。 市委书记、市长李**同志立即作出指示，迅速抢救伤员、安抚群众，并任命市委常委、常务副市长黄**同志立即领导应急管理、公安、交通、卫生、消防救援和八家镇政府等人员赶赴现场开展救援工作。 在当地群众的配合下，市各部门救出了车上的全部人员以及被困在车后的杨**。 司机柯**和车上七名乘客以及被困在车下的杨**被送往八路军。 贾镇卫生院进行观察治疗，后转至阳春市人民医院。 事故人员被送往医院后，事故车辆被吊运至安全区域，道路交通秩序恢复，事故现场应急处置工作完成。
（三）事故后果
阳春市政府高度重视此次事故，责成相关部门认真协调做好事故善后工作。 一是要求伤者及其家属得到有效安慰； 二是成立阳春市“1·27”交通事故调查组，对事故进行全面调查； 三是积极开展善后调解和赔偿工作。
目前，保险理赔尚未完成。 由于安抚及时、措施到位，伤者及家属情绪稳定，未造成社会不稳定。
（一）事故车辆情况及车辆检测情况
广东新能源大型普通公交车白绿相间，长8.5米，可载客59人。 车主：阳春市悦运朗日公交有限公司，注册地址：广东省阳春市*****，车辆状况：正常，车辆保险：中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司，交通强制保险保单号码：**，商业保险保单号码：**，道路客运承运保险保单号码：02**。
广东新能源汽车经阳春市城市车辆检验站检验。 结果，该车的制动系统、转向系统、照明系统等安全设备因车辆损坏而损坏，无法启动，无法检查。
（二）事故车辆驾驶员基本情况及酒精呼气、毒品检测
**、驾驶证号码：441*****（行驶证：A1A2E）、经营资格证书编号：*****、经营资格证书类别：客运、经营资格证书有效期至2026年12月、客车21多年的驾驶经验。 2008年10月，加入阳春市悦运朗日客车有限公司，从事公交车驾驶工作。 他一直驾驶乡镇专线燃油公交车。 2021年1月20日，他开始驾驶新能源公交车。
经对柯**进行酒精呼气测试，结果显示为Omg/100m1，不存在醉酒驾驶嫌疑。 同时，司机柯**采集尿液进行药检，结果呈阴性，不存在毒驾嫌疑。
（三）被撞行人及事故车辆乘员情况
行人撞击：
1、杨**，女，20**年**月**出生，户籍地址：广东省阳春市**，身份证号码：****。
事发时车内共有7人：
1、吴**，男，19**年**月**出生，户籍地址：广东省阳春市**，身份证号码：*****。
2、林**，男，19**年**月**出生，户籍地址：广东省阳江市**，身份证号码：*****。
3、兰**，女，19**年**月**出生，户籍地址：广东省阳春市**，身份证号码：*****。
4、黄**，女，19**年**月**出生，户籍地址：广东省阳春市**，身份证号码：****。
5、王**，男，19**年**月**出生，户籍地址：广东省阳春市**，身份证号码：*****。
6、邓**，女，19**年**月**出生，户籍地址：广东省阳春市**，身份证号码：*****。
7、邱**，女，19**年**月**出生，户籍地址：广东省阳春市**，身份证号码：****。
（四）交通事故责任认定
据阳春市公安局交警大队出具的《道路交通事故认定书》（第44**号）显示，柯**未按照操作规程安全驾驶，违反《道路交通事故认定书》第二条规定。 《中华人民共和国道路交通安全法》第十二条第一款是指造成事故的一切过错。 没有证据证明杨**、吴**、林**、兰**、黄**、王**、邓**、邱* *有过错导致事故发生。 根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序条例》第六十条规定，柯**对事故负全部责任。 杨**、吴**、林**、兰**、黄**、王**、邓**、邱**对该事故不承担责任。
（五）人员伤亡及直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故分类标准》（-1986年）中重伤认定的相关标准，事故中9名伤者的伤情不构成重伤，均为轻伤：
1、柯**（粤车司机），男，50岁，广东省阳春市河西人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
2、邓**（广东列车乘客），女，54岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
3、吴**（广东列车乘客），男，71岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
4、王**（广东列车乘客），男，87岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
5、林**（广东列车乘客），男，62岁，广东省阳江市江城区人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
6、黄**（广东列车乘客），女，40岁，广东省阳春市河口镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
7、兰**（广东列车乘客），女，37岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
8、邱**（广东列车乘客），女，78岁，广东省阳春市三甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
9、杨**（行人），女，17岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（-1986年）的有关规定，该事故造成直接经济损失约15万元。
一、事故路段情况
（1）事故地点位于广东省阳春市八甲镇阳春客运站八甲分站前路段。 该路呈东西走向，东至八甲镇徐武路，西至G325国道。 水泥路面，路面宽8.4米，白天干燥，能见度良好。
图1 事故路段情况
（二）事故发生时，涉事车辆正在向南方向行驶。 车辆与行人杨**碰撞位置距河边混凝土护栏距离17米，车站入口距河边混凝土护栏距离17.6米。 事故路面与猪肚河水面高差为5.5米，猪肚河宽度为10.6米，当时河水深度不足0.5米。
2、事故车辆停放地点
事故发生后，悦新能源公交车在八甲客运站前坠入河中。 车身呈南北向行驶，被困在河对岸，车头朝南。
图2 事故车辆停放位置
3、事故车辆痕迹
广东新能源客车前大灯受损，前翼子板破损脱落，并有新的碰撞痕迹。
图3 事故中车辆情况
4、事故现场痕迹
现场没有防滑痕迹和拖地痕迹，河边的混凝土护栏也有损坏。
5. 意外事故表
综合现场和车体痕迹分析，事故形式为：一辆新能源公交车撞上猪肚河混凝土护栏坠入河中，造成1名司机、车上7名乘客和1名乘客死亡。一个路人。 此次道路交通事故共造成9人受伤。
6.行人被猪肚河护栏事故车速撞到
云智通数据显示，事发期间（2021年1月27日14:01:57至14:02:05）广东新能源公交车最高时速为11公里/小时，行人瞬间速度为命中速度为 11 公里/小时
7、事故车辆监控数据
广东新能源客车监测数据正常，阳春粤运朗日客车有限公司拥有完整的车辆动态监测记录。
（七）涉及单位的相关情况
一、涉及单位基本情况
阳春市悦运朗日客车有限公司统一社会信用代码：91441***。 经营范围：县城内班车运输； 公共客运； 行李运输代理； 洗车服务； 车站出租； 零售：食品、五金交电、日用品、烟制品； 机动车驾驶员培训； 电动汽车充电服务。 成立日期：1993年3月24日； 类型：有限责任公司（个人独资）； 地址：阳春市**； 注册资本：人民币15万元； 法定代表人：谭俊兵。 《中华人民共和国道路运输经营许可证》，许可证号：粤运输管理许可证扬子第4417号**，许可证有效期至2029年12月31日。公司共有客车100辆，其中燃油30辆拥有汽车和新能源汽车70辆，拥有员工约700人。 公司共设有安全部、运营部、车辆服务部、客运服务部等9个组织机构。
阳春市悦运朗日公交有限公司公交运营批复及运营协议：《阳春市交通局关于⑤路公交线路终点站延伸至八甲客运站的批复》（春教复[2021]3号）及《阳春市城市公交区域特许经营协议》（合同号：**）。
阳春客运站八甲分公司是阳春市悦运朗日公交有限公司的子公司。
二、交通管制情况
阳春市交通运输局主管阳春市道路管理、交通运输管理，负责货运车辆违法超载、超载的管理工作。 阳春市交通局积极开展道路交通安全宣传教育； 定期开展交通运输行业安全生产教育培训； 制定年度安全生产工作计划和日常检查计划并按计划开展工作，定期对客运单位进行24小时执法检查。 定期对辖区内各路段违法经营、超载超载、道路执法、养护企业等情况进行检查； 不定期配合交警等有关部门进行道路执法； 利用视频监控系统对重要路段道路运输状况和源单位货物装载情况进行24小时监控，进行监管。 阳春市交通局正确履行工作职责。
三、道路管制情况
阳春市公安局交警大队三中队（以下简称三中队）。 事发路段由三级中队控制。 为加强道路管控，查处现场交通违法行为，三级中队实行联动工作制度，大力开展交通整治工作：一是制定路警联动工作机制，实施场外联动工作。高峰巡逻； 二是加强视频监控和道路交通管制。 动态控制； 三是联合交通、路政等相关部门每月开展道路联合执法； 四是加强道路巡逻管控。 事发当天，3A中队合理安排执勤巡逻，妥善做好阳春市“1·27”交通事故的民警接待处置工作，正确履行岗位职责。
（一）事故直接原因
经查，广东新能源公交车司机柯**驾驶不熟练。 为避免给行人让路，他误将电源开关板当作刹车片生活网消息，操作不当，导致车辆失控撞上猪肚河的混凝土护栏，落入河中。 ，是事故发生的直接原因。
（二）事故的间接原因
阳春悦运朗日客车有限公司对员工的安全生产教育培训只是走形式，尚未完善相关规定。 对员工进行三级安全教育培训，确保员工具备必要的安全生产知识，熟悉相关安全法规。 生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，了解事故应急处理措施，了解自己在安全生产中的权利和义务，导致新能源动力企业安全生产教育培训缺失公交车司机柯** 有资格，工作时不熟练驾驶技术。
2、阳春客运站八甲分公司未执行阳春市悦运朗日公交有限公司制定的安全生产管理规定和制度，未及时排查生产安全事故隐患，未对现场事故进行监督。及时对车站进行现场管理。 经发现并制止，柯**驾驶广东新能源公交车在规定的装卸区域外到车站出入口接客。
（三）事故性质
经调查认定，阳春市“1.27”交通事故系生产经营道路交通事故。
（四）事故等级
此次事故未造成重大人员伤亡，直接经济损失较小。 根据《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）第三条的相关规定，该事故尚未达到“一般事故”级别。
阳春市“1.27”交通事故暴露出客运司机岗前培训不严、客运站监管不到位等问题。 有关单位要吸取教训，加强驾驶员安全操作规程和安全教育培训，加强客运站监管。 。
（一）事故单位处理建议
1.阳春市悦运朗日客车有限公司
阳春悦运朗日客车有限公司对员工的安全生产教育培训只是走形式。 未按照有关规定完成三级安全教育培训。 未完成对员工的三级安全教育培训，确保员工具备必要的技能。 安全生产知识，熟悉相关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，了解事故应急处置措施，了解自己在安全生产中的权利和义务，从而获得新能源动力客车司机柯**安全生产教育培训不合格，驾驶技术不熟练就上岗。 其涉嫌违反《生产经营单位安全培训条例》第十二条和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条对该条的相关规定，建议阳春市交通管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款的规定，对阳春市悦运朗日巴士有限公司另行办理。
2. 阳春客运站八甲分店
阳春客运站八甲分公司未执行阳春市悦运朗日公交有限公司制定的安全生产管理规定和制度，未及时排查生产安全事故隐患。 建议阳春市悦运朗日客运有限公司阳春客运站八甲分公司办理。
（二）事故涉事人员处理建议
1.柯**
广东新能源公交车司机柯**，男，51岁，广东省阳春市人，身份证号**。 柯**驾驶技术不熟练，在躲避行人的同时，误将电源开关板当成刹车板，操作不当，导致车辆失控撞上猪肚河护栏，落入河中。 这是事故发生的主要原因。 建议阳春广东粤运朗日客车有限公司按照公司相关内部管理规定处理此事。
2.谢谢**
谢**，阳春市粤运朗日客车有限公司安全科科长，男，45岁，广东省阳春市**人，身份证号**。 谢**未正确履行职责，未按要求对广东新能源客车司机柯**进行安全生产教育和培训，导致柯**操作、驾驶技能不熟练。 这是事故发生的间接原因。 建议阳春市悦运朗日公交有限公司按照公司内部管理规定处理此事。
3.苏**
苏**，阳春市粤运朗日客车有限公司安全部三队队长，男，58岁，广东省阳春市**人，身份证号**。 苏**未正确履行职责，未按要求对广东新能源公交车司机柯**进行安全生产教育培训，导致柯**操作、驾驶技术不熟练。 这是事故发生的间接原因。 建议阳春市悦运朗日公交有限公司按照公司内部管理规定处理此事。
4.曾**
曾**，阳春客运站八甲分局局长，男，56岁，广东省阳春市**人，身份证号**。 曾**未正确履行职责，未执行阳春市越运朗日客车有限公司安全生产管理规章制度，未及时排查生产安全事故隐患，对现场缺乏监管。车站现场管理是造成事故的间接原因。 为此，建议阳春市悦运朗日客车有限公司按照公司内部管理规定进行处理。
5.黄色**
阳春客运站八甲分站站长黄**，男，45岁，广东省阳春市**人，身份证号**。 事发当天，黄卫东未能监督其履行车站值班员职责。 其未对驾驶员柯**驾驶广东新能源公交车在车站出入口接客行为进行阻止和监督。 他也未监督客运车辆在车站指定的上下车区域上下客。 ，是事故发生的间接原因。 建议阳春市悦运朗日客车有限公司按照公司内部管理规定办理。
五、事故预防措施建议
为吸取本次交通事故的教训，防止类似事故再次发生，根据本次事故的实际情况，提出以下建议：
（一）阳春市悦运朗日公交有限公司
1、认真落实安全生产主体责任，认真执行有关法律法规，建立健全安全管理机构，建立健全安全生产管理制度、作业操作规程、应急救援预案、隐患排查管理制度、教育和培训计划等
2、加强运营安全管理，及时消除安全隐患，确保车辆安全运营。 一要认真开展车辆安全性能和运行隐患排查治理，严禁带病车辆运行，同时加强车辆动态监控，及时纠正不安全驾驶行为。 二是加强运营车站监督管理，严禁客运车辆在非规定装卸区域装卸乘客。 三是加强线路安全隐患排查，严禁车辆恶劣天气在地质条件较差的路段作业。
3、扎实开展员工安全生产培训教育。 一是要加强对员工的安全操作规程和安全教育培训，确保员工具备岗位安全操作、应急处置等知识和技能。 二是开展警示教育，通过播放典型交通事故视频等方式，警示员工遵守道路交通法律法规，提高安全生产意识。
（二）阳春市交通运输局
要切实履行行业监管职责，落实行业必须管理安全的相关要求，督促企业认真落实安全生产主体责任，加大隐患排查整改力度，强化道路运输安全监管，跟踪督促企业落实各项整改措施。
阳春市“1·27”交通事故调查组
（海豹）
2021 年 4 月 15 日
“生产和业务部门安全培训规定”第12条：“处理，制造业和其他生产部队的其他员工必须在工厂（矿山），车间（部分，地区，团队）进行三级安全培训，和团队在担任职位之前。教育。生产和业务部门应根据其工作性质向其他员工提供安全培训，以确保他们拥有知识和技能，例如安全运营和职位的紧急响应。”
2《中华人民共和国生产安全法》第25条：“生产和业务部门应向员工提供有关生产安全的教育和培训，以确保员工具有必要的生产安全知识，并熟悉相关的生产安全规则和法规和安全操作。程序，掌握该职位的安全操作技巧，了解事故紧急响应措施，并了解您在安全生产方面的权利和义务。尚未接受过安全生产教育和培训的员工，不允许从事安全生产的培训工作。······”
3“中华人民共和国生产安全法”第94条：“如果生产和业务运营部门提交以下任何行为，则应下令在一个时间限制内进行更正，并被罚款不超过超过50,000元人；如果未能在时间限制内进行更正，则应下令暂停生产和业务以进行纠正，并且应征收不少于50,000元但不超过100,000元人民币的罚款，并将其直接罚款。负责和其他直接责任的人的罚款应不少于10,000元，但不超过20,000元人民币：·····（3）未根据法规人员，派遣工人和实习生对从业人员罚款。根据法规进行安全生产教育和培训，或者无法如实地告知相关的安全生产事；
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