关注老人的室内温度，督促老人多喝水。
北京通州区东南六环外，一家养老院内的公告栏列出了日常工作重点，方便护士交接。
31岁的中心负责人胡珍珍，从事养老行业四年，将于2022年从所属集团总部调到这里。她管理中心37张床位但事实上，这里居住的老人只有7人，其中有6人是残疾人。 运营半年，入住率不见提升，她不得不面对眼前的压力——中心处于持续亏损的状态。
胡珍珍的遭遇并非孤例。 今年5月，北京民政局发布数据显示，北京571家养老机构的11.2万张养老床位仅入住了4.3万名老年人，平均入住率仅为38.4%。 多位业内人士表示，养老行业只有入住率达到80%才能盈利。
这并不意味着护理床位需求不足。 衰老有时会伴随着残疾和疾病，一个家庭面对残疾老人往往会感到“无能为力”。
为解决养老与医疗的双重需求，国家近年来出台多项支持“医养结合”的政策，鼓励养老机构兴办或设立医疗机构。制度和医疗机构提供养老服务。 业内常将前一种模式称为“护理-管理”，而后者则称为“医管护理”。 本文主要考察“养医办医”的模式。
医养结合：重度失能老人的“刚需”
人老了，生活不能自理，是什么感觉？ 可能是一小块破损的皮肤变成了褥疮，或者是脑梗塞后，你逐渐失去了视力、听力和四肢的控制力； 窒息可能会致命...
照顾残疾老人是一项需要细心、耐心和专业的工作。 以“鼻饲”项目为例。 首先，将老人的床头摇晃30-45度，用鼻胃管抽取胃液，确保鼻胃管进入食道而不是气管。 如果不小心插入气管，此时将食物扔进去，老人很可能会感染吸入性肺炎而死亡。
每餐鼻胃饲喂量不宜超过200ml，50ml食物需喂5-10分钟。 进食后，不能改变体位，老人的头应偏向一侧，以免食物呕吐误吸。
但现实是，大多数家庭成员可能甚至不知道褥疮是什么样的。 “对于没有经验的家庭成员来说，照顾一个残疾老人就够头疼的了，但机构里的专业护士可以同时照顾3到4个老人。” 广元长庆养老中心主任詹勇说。 他认为，对于失能老人来说，进入机构接受重症监护是最经济有效的方式。
过去几年，北京提出了“9064”养老服务模式，即90%的老人住在家里，6%住在社区，4%住在机构。 “大多数老年人不需要去机构，因为他们可以完全照顾自己。最需要去机构接受专业护理的是失能老人。”
北京民政局相关部门负责人也提到，养老问题的核心是重度残疾、痴呆老人群体。 他说，“无论是家庭护理还是机构护理，所有护理床位都是根据这些人的需求来计算的。”
他表示，如果解决了重度残疾、痴呆老人的护理问题，就能缓解其他人的“养老焦虑”。
除了专业的生活护理，失能老人更需要的是医疗护理。 例如，胃管和尿管需要定期更换以防止感染，而这一过程只有医生才能执行。 类似的情况也对养老机构提出了“体检”要求。
2015年国务院办公厅印发的《国家医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》中明确了“医养结合”的理念，推动医养结合医疗机构和养老机构以及社区卫生和养老服务业发展方面提出了要求。
今年7月21日，据新华社报道，国家医保局表示，要及时将“符合条件的老年医疗机构”纳入医疗保险指定范围，促进医养结合发展。老人护理。
民政系统一位工作人员介绍，北京要求各养老机构配合卫生部门在护理的基础上提供医疗服务，并对符合条件的养老机构给予补贴。
具体补贴政策为：普通北京籍老年人或北京籍家属100元/人/月，重度失能老人600元/人/月，痴呆老人700元/人/月，对疗养院的补贴。 对设立医务室、护理站等内部医疗机构或者引进医疗分支机构的养老机构，在补贴基础上，每张床位每月额外补贴50元。
民政系统工作人员透露，在实际操作中，医疗服务提供情况已成为发放补贴的硬性指标。 “如果他们不提供医养结合服务，我们民政局就不给他们这些补贴，用这种方式强迫他们提供医疗服务。”
生活艰难，居住成问题
对于于家汇回乡三乐养老中心负责人胡珍珍来说，中心的生存已经很困难，更不用说在医疗方面投入大量资金了。
该护理中心位于通州区六环路外。 是通州区规模较小的养老机构之一。 拥有登记床位37张。 目前，仅有7位老人居住，入住率不足20%。 由于位置偏远，护理中心的客户群大部分只能局限于周边社区。
《北京养老产业发展报告(2015)》蓝皮书显示，2013年数据显示，北京近80%的养老机构位于五环线以外，五区养老床位紧缺。西城、东城、朝阳、海淀、丰台5000多个。 。
北京民政局相关部门负责人也认为，养老机构投资建设与老年人口分布存在空间错位。 “由于前期没有规划，加上城市土地价格昂贵，养老机构大多建在郊区，形成了2/3的养老机构在郊区，2/3的养老机构在郊区的矛盾局面。 3/4的老年人在城市地区。”
今年5月24日，在四季青北京养老服务业发展论坛上，北京市民政局副局长郭汉桥宣布，目前北京市注册登记的养老机构有571家，共有床位11.2万张，老年人约4.3万人。 居住在养老院的老年人占登记老年人口的比例不足1%。
除了空间分布不均匀之外，入住率低的原因还有很多。 “有些老人担心护士不会善待他们，他们很难融入养老院里共同生活的新邻居，有些老人有被遗弃的感觉。” 常年为失能老人提供心理咨询服务的刘浩说。
北京一家收治失能老人的私立医院办公室主任记得，有家属前来咨询时，他特意问道，“你们医院不是养老院吧？” 但如果是养老院，他家的老人坚决不同意，“丢脸”。
除了区位和传统观念之外，不少从业者认为，养老机构的价格超出了老年人的支付能力，“钱的问题”是养老机构入住率低下的更现实的原因。
北京民政局相关部门负责人介绍，在北京，企业职工平均退休工资为每月4300元左右，而残疾人敬老院的价格普遍在每人5500元以上。月。 五环以内的地区情况更糟。 由于租金高昂，月均价往往超过万元。
今年发布的《北京市老年人居家养老服务需求研究报告》（以下简称《报告》）显示，近80%的北京老年人期望入住养老机构的床位费为每月控制在5000元以下，北京能接受1万元以上的床位费用的老人只有2.6%。
《报告》显示，北京不选择居家养老服务的老年人中，一半以上由家人照顾，近30%的人因经济状况而处于“忍耐”或“愿意”的状态不足以支付护理费用。 目前，北京市养老机构收治重度残疾、痴呆老人2.58万人，不足全市重度残疾、痴呆老人总数的10%。
据北京市民政局相关部门负责人介绍，为提高失能老人对养老服务需求方的支付能力，北京市建立了老年人养老服务补贴制度。 2019年，对体力老人、精力充沛老人给予数百元不等补贴。
投资大、回报慢，养老行业容易陷入“恶性循环”
多位接受采访的养老院负责人告诉记者，养老行业利润微薄，投入大、回报慢也很正常。
位于东六环外的通州宋庄的惠熙润福养老社区，是早期的重资产投资。 几年前，养老社区所在的公司看好养老这一“朝阳产业”，在宋庄投资数亿元，建设了11栋楼、2800多个床位。
办公室主任陶志丹测算，该社区居住300人就可以实现可持续运营，但目前这里居住的老人只有100多人。 小区内的11栋楼全部装修完毕，只有两栋楼晚上有灯光，让偌大的公园显得有些冷清。
由于入住人数不够，无法获得政府运营补贴。 根据规定，申请运营补贴前需进行星级评定。 最低的二星评级要求入住率达到30%，而目前社区的入住率还不到5%。
为了吸引老年人入住，惠溪润福老年社区在规划之初就决定在社区内引进一所医院。 于是他们就和一家私立二甲医院合作。 养老社区向医院租用了两栋楼。 医院还为老年人群体提供就医“绿色通道”。 老人可以从医院开设的后门直接进入，无需排队。
此外，他们还为老人提供管家、社工、护理人员、清洁人员，以及量身定制的服务套餐。 老年人可以选择租用床位1年至50年，并根据入院时的身体状况评估购买服务套餐。 价格从1200元到19800元不等。
陶志丹发现，购买服务套餐的老年人并不多。 但由于前期投入配置了服务人员，导致社区在餐饮、护理服务方面处于亏损状态。
胡珍珍的麻烦在于，现有的定价无法覆盖成本。 于家坞回乡三乐养老院是一所公立和私立养老院。 场地由乡政府提供，价格由乡政府限价。 老年人服务费从自理到失能分为三个档次：4800/人/月、5000/人/月、5300/人/月。 负责人胡真真觉得，这在北京养老市场已经属于中低价格水平。
胡珍珍虽然没有房租困扰，但她却投入了超过300万元用于老化设施。 该护理中心于今年2月6日开业，由于入住率低，目前仍在亏损。 胡真真估计，按照目前的定价，护理中心三五年之内都无法盈利。
由于空间和规模有限，护理中心无法承担医疗队的费用，也没有配备医务室。 很多家属现场看过后都觉得价格可以接受，软硬件条件也很满意，但没有诊所是一个“硬伤”。 胡真真觉得，这可能是因为他们无法接受老人的“先天不足”。
三乐养老院面临的困难，其他养老机构也面临着。 养老市场陷入循环：入住率低，成本无法收回，没有更多资金投入医疗服务，老人不愿意入住，很难做到80 “盈利入住率”的百分比。
这就造成了一个现象：一方面，由于价格高或服务不足，养老院出现大量空置床位； 另一方面，失能老人在家卧床不起，逐渐成为家庭“难以承受的负担”。
“医养结合”服务不足
除了价格之外，医疗服务的缺乏也成为残疾老人不愿入住养老院的重要原因之一。
新京报记者发现，在北京养老市场，只有少数高端养老机构有资金建设医院； 养老院“医养结合”大多选择与社区卫生服务中心签订服务协议； 还有一些疗养院会在里面设立一个小型医务室，配备一到两名医生和护士。
据多位业内人士透露，北京护士的平均月薪为6000元，医生的月薪至少为1.5万元。 对于医生护士来说，在医院还有晋升空间，在疗养院基本上一眼就能看到结局。 他们大多不愿意去养老院工作，所以很多养老院只能聘请退休的医生和护士。
张晓勇是怀柔区北方镇敬老院的院长。 根据民政局要求，敬老院设立了医务室，并签约了一名医生和一名退休护士。 由于交不起办公费，医生和护士每周来查房一次，每次收费几百元。
一般来说，经过专业培训的护士能够胜任清理褥疮、鼻饲等护理工作。 但如果患有糖尿病的老年人出现褥疮，就需要医生和护士制定具体的治疗方案。 消毒剂有特定要求。
除医务室外，敬老院还与乡镇卫生院签订了医养结合的服务协议。 乡卫生院为敬老院老人建立档案，每年安排一次体检。 绿色通道保障优先就医。 但如果老人出现心绞痛等急症生活网报道，张晓勇仍然会选择拨打120，直接将其送往较大的怀柔医院。
在张晓勇看来，这样的“医养合作”仍然不能解决老年人真正的医疗需求。
老年人真正的医疗需求是什么？ 据某养老院院长李成（化名）介绍，应该是急救系统和日常监测。
“我见过一位80多岁的老人，走路时扭伤了大腿，幸好没有摔倒。” 经过多次骨科手术，李成形容老人的骨头就像是朽木。 碾碎它。”
李成介绍，如果老人摔倒了，经验丰富的医生会根据老人的情况判断是让老人躺在担架上还是扶起来。 “如果老年人颈椎受伤，随意抬举就会造成二次伤害，容易出现高位截瘫。”
应急系统保证老年人在发生意外时得到及时的医疗救助，日常监测则在平时做到早防病。
李成接手的残疾老人中，大部分病案单上都写着十几种不同类型的慢性病。 当季节变化时，老年人的数据开始出现波动。 “普通疗养院可以给每个人测量血压、血糖，但如果有心率特别快的病人，我们可以给他实时提供心电图监测。疗养院一般没有这种设备。” ”
武汉科技大学教师韩力曾考察过武汉一家可容纳3000人的中高档养老院。 诊所有两三个医生，但疗养院仍然无法提供设备和医疗支持来保证老人的紧急服务。 对于遇到心肌梗塞、严重外伤、高血压危象、癫痫发作、严重糖尿病酮症酸中毒等突发事件的老年人来说，120岁之前的急救可以为老年人夺回黄金时间，减少严重残疾的可能性。
在李成的经验中，要想在养老院建设一套完整的医疗系统，初期就得投入数千万元购买设备。 对于养老机构来说，这样的成本太高了。
北京市民政局相关部门负责人表示，实现“医养结合”的理想方式是在养老院设立医疗分支机构，医院派医生值班长期以来，我们没有在疗养院或医院中建立医务室来提供独立的服务。 设施以干资方式而来。
走进社区，探索新业态
对于养老机构面临的困难，北京市民政局相关部门负责人坦言，养老行业不是一个赚快钱的行业。 养老机构投资成本较高、周期较长，但一旦投入运营，盈利模式相对稳定。 “我们不希望机构依赖于他们正在等待、依赖和想要的补贴，我们希望他们能够独立生存。”
他注意到，一些养老服务机构已将触角伸向以机构为基础的社区、居家服务。 上述北京市民政局相关部门负责人猜测，该公司可能是想将家里的老人引入养老机构，以扩大客户，形成完整的产业链。
这样的尝试与北京市民政局的政策不谋而合。 “目前，民政局正在构建家庭、社区、机构统筹、医疗保健相结合的养老服务体系，并逐步引进居家养老服务机构。”他说。
于家坞回族乡三乐养老中心正是在这样的背景下诞生的。 虽然目前护理中心处于亏损状态，但情况仍在其主办集团三乐养老集团的预期之内。
集团在通州拥有运营十余年的中高端老年公寓，总面积5万平方米，入住老人300余人。 该老年公寓入住率已达到60%，实现了收支相对平衡。
三乐养老中心可视为集团“进社区”的试点项目。 据胡真真介绍，除了提供长期护理服务外，护理中心还将为社区老人开展助餐、助浴、甚至日托、短期护理等综合服务。 老年人的需求。”
詹勇还打算走“社区医疗”路线。 他负责的公司有两个民间机构、一个社区卫生服务站、一个敬老院。 两个机构分开运作，相距40米。
为了养老院的医疗保障，詹勇特地从社区卫生服务站选派了2名医生、6名护士、3名康复治疗师的团队，驻扎在养老院医务室，提供专职服务。 目前，敬老院120张床位住着100多名老人，入住率超过90%。
同时，社区卫生服务站还负责周边9000名居民的医疗救治。 据詹勇统计，其中残疾居民有数百人。
他计划以现在的社区医院、养老院为基地，辐射到社区，再辐射到每一栋楼，再辐射到百姓家门口，辐射到床边。 医生上门对失能老人进行评估，评估后形成护理计划，让老人知道如何照顾老人。 与医疗和养老分离的情况相比，这种模式效率更高。
“随着这些举措的持续推进，覆盖失能老人的网络将会越来越密。”詹勇说。
解决供给侧服务问题，更要解决需求侧价格问题。 北京市民政局相关负责人表示，未来，北京市民政局将重点发展普惠养老，推动政府与机构签约，政府提供场地和设施，商定价格，发展公办和民办老年护理站或老年人护理中心。 打折后价格。
长期护理保险也是帮助失能老人降低生活和医疗费用的一种方式。 目前，长期护理保险已在北京市石景山区试点。 据石景山区医保局长期护理保险试点办公室主任李强介绍，享受长期护理保险居家护理服务的居民，可享受12小时的上门服务，每月可获得1044元的护理补贴。 。 住在养老院的重度残疾老人每月可节省近2000元。
据介绍，2023年，北京市医保局将推动在全市扩大长期护理保险试点。
新京报记者 赵敏 郭亦萌
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