“监管检查发现，新型‘精神疾病’问题、虚构医疗服务项目等严重违法违规行为主要发生在民营医院。”
撰写者 | 凌君
据澎湃新闻今日报道，宁夏贺兰县银川精医达医院今年5月被罚款约344万元。 277人次，涉及金额0.2元。
公开资料显示，这是一家成立于2018年的精神疾病专科医院，其名称为“银川精益达戒毒康复医院有限公司”。 2018年至2021年。目前，医院重点诊治精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等各类精神系统疾病。
“监管检查发现，新型‘精神疾病’问题、虚构医疗服务项目等严重违法违规行为主要发生在民营医院。” 就在今年1月，湖南财经大学、湖南省医疗保障局等机构的学者专家发表的《精神科医疗机构违法违规使用医保资金情况分析及对策》文章指出，以公立为主体、私营为补充的中国特色医疗服务体系建设的宝贵经验。 在公益性较强的医疗服务领域，行业追逐利润的冲动明显。
宁夏一精神病医院被罚款344万
《中国信用》官网披露的处罚决定显示，通过查阅银川精医达医院（股份有限公司）2019年11月至2023年3月上传的医保结算数据发现，该医院上传的“精神病量表”次。
通过询问该医院的精神科医生，他们回答说，医生每周工作6天，每天工作8小时，偶尔还会加班。 需要20分钟。 测试每类精神科量表B大约需要20分钟； 检查精神病学C型量表需要40-60分钟。
询问该院业务院长、医保办主任了解到，2019年11月至2023年3月，该院拥有精神科执业资格的精神科医师团队已多次调动，院内医生人数不断增加。三年多来，整个团队一直保持在同一水平。 4 至 13 人。 从2021年10月到2023年3月，3名持有执照的精神科医生和1名评估员将能够测试精神病量表。
调查发现，根据医院的工作安排、每个月精神科医生的实际人数以及医生每天能够进行精神科量表的时间长度，与每类量表的实际需要时间进行比较，确定医院检测精神科量表超出工作限额，“精神科量表”不合理计数64316项，涉及金额0.50元。
此外，通过审核该院上传的医保结算数据发现，2021年12月20日至12月31日期间，接受“精神科护理”的患者不到10人； 2022年1月8日至1月20日期间，接受“精神科护理”的患者人数也不足10人。不过，2022年1月1日至1月7日期间，有275人、276人、276人、277人、276人、 277 名和 276 名患者接受了精神科护理。
根据相关规定，精神科监测项目的内涵是“是指对急性、冲动、有自杀倾向、受伤、毁坏的患者以及神志不清、妄想、幻觉、木僵的患者进行监测。监测的内容记录内容包括：生命体征、意识状态、精神状态、认知等。”然而，通过提取病例、住院病历、查阅入院记录发现，该患者入院时间为2022年1月1日至1月7日病情稳定，神志清醒，精力充沛，无急性、冲动、自杀、伤人、毁物及走开、妄想、幻觉、昏迷等相关症状。经判断，医院实施“对所有无适应症住院患者实施“精神科护理”项目，存在超额诊疗，涉及277人次，涉案金额0.20元。
针对上述情况，贺兰县医疗保障局处以2021年5月1日前因不合理计算《精神疾病量表》而损失的医疗保障基金金额两倍的罚款：人民币； 2021年5月1日后，因“精神科量表”费用计算不合理，处医疗保障基金损失1.5倍0.5元罚款：0.75元； 罚款0.2元 因“过度诊疗”造成医疗保障基金损失1.5倍 罚款：0.8元。
上述罚款共计0.55元。
精神病医院诈骗频发
《医学圈》查询发现，近年来，精神病院保险诈骗现象屡见不鲜。 我国多地报道的保险诈骗、违规挪用医保资金等典型案件中，不乏涉及精神病院的案件。
例如，2023年3月，白城市洮南神经精神医院存在超标收费问题，涉及违规医保资金15.33万元，被吉林省医疗保障局打击诈骗保险诈骗专项行动通报；
2022年9月，湖南省双峰县医疗保障局在检查中发现，双峰天和精神病医院存在放宽住院入院指征、不合理检查等医保资金使用违规行为，造成医疗损失32505元。保险资金；
2021年，上饶明康精神病医院被发现收取护理费、住院费、住院检查费、低价高价检查项目、超限用药、超住院天数超标准收费等行为。
而上述案例还只是冰山一角。 《精神科医疗机构违法违规使用医保资金情况分析及对策》一文做了统计。 2019年至2021年，湖南省开展精神科医保基金飞行检查447次，检查机构发现问题率为100%。 挽回医保基金损失8080.62万元，行政处罚1559.77万元； 移送有关部门案件34件，其中纪检案件5件，公安案件1件，医疗卫生案件28件。
监督检查发现，精神科医疗机构普遍对患者开展各种规模检测生活网报道，数量多、频率高。 每个患者常规进行5-8个长期量表项目，量表的指征相似且重复，不遵循临床诊疗规范。 不同患者和同一患者的日常结果高度一致，不符合患者的临床实际。 涉嫌捏造规模成本或实际提供的服务严重不足。
“过度诊治”也是一个高发问题。 根据国家卫生部门发布的临床路径，严重精神疾病平均住院时间≤56天。 但精神科医疗机构满足出院指征而继续长期住院的情况却屡见不鲜。 为了家。 此外，个别精神科医疗机构以精神疾病取代中风后遗症、痴呆，纳入专科疾病解决，出现了“精神病”的新问题。
一些精神科医疗机构对长期住院的患者进行断账（即患者出院后立即重新收治），然后对住院患者重复进行全套常规检查。
根据此次正式发布的调查结果，清华大学医院管理研究所教授杨延绥向《医学界》表示，银川精医达医院也存在类似问题。 “可能是医院上一年的医保基金已经用完，年底病人已经出院了。但是，第二年的医保基金可以在次年1月1日使用，在此期间患者可能根本无法出院。”
医院管理专家徐育才告诉《医学界》，编造诊疗项目相当于变相收费，这本身就是严重的主观欺诈。 然而，这家医院的精神科医生并不多，实际的诊疗能力与虚构的服务量不符。 一旦有医保检查，就很容易被发现。
但医保突击检查始终存在“时差”。 杨延绥表示，为打击保险诈骗等行为，国家有关部门近年来部署了医疗保险智能监控系统。 项目，医保结算时，很难通过系统。 结算后很长一段时间都不会出现，检查出来之前已经出现过很多次了。”
“目前，该系统在各地以不同的速度推进，而这家医院可能是暂时没有纳入监测的私立医院。由于当地精神疾病医疗资源匮乏，医保基金也把它作为定点医院。”杨延绥说。 。
此外，值得一提的是，“社会因素”的影响也使得精神科医疗更容易成为保险诈骗的高发领域。 前述论文指出，由于社会对精神疾病的歧视和偏见，患者及其家属存在严重的“耻辱感”，家属配合度较差。 。 但由于严重精神疾病患者的管控环境封闭，更容易形成相对真空的医疗服务运营环境，患者监督、舆论监督等社会监督的缺失滋生了保险欺诈。
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