医保正在改变“价格越低越好”的准入策略，将更加注重评估药品的“健康价值”。 在给老百姓带来医保福利的同时，也能更好地支持医药行业创新发展。
撰写者 | 张浩宇
近日，国家医疗保障局发布《谈判药品续签规则（2023年版征求意见稿）》（以下简称《合同续签规则》）和《非独家药品招标规则（征求意见稿）》作为国家基本医疗保障今年保险。 、工伤保险和生育保险药品目录调整的重要配套规则。 与去年相比，续保药品医保支付标准下降幅度放缓，一定程度上有利于医药行业的发展。 文件发布当天，医药股迎来一波普涨。
每年调整一次的国家医保目录引起了药企的关注和积极响应。 与此同时，准入谈判的“灵魂讨价还价”也让一些企业心情复杂。 2022年国家医保目录更新中，344个药品进入初审目录，147个药品参与现场谈判。 不少企业在医保谈判面前望而却步。
随着新规的发布，有声音指出调整幅度“仅限于企业利益”，但其背后理念的转变却给行业带来了启发。 不久前，国家医保局刚刚发布了《关于2023年全国医保药品目录调整的解释》，重点关注了医保目录调整方案的变化，特别强调综合考虑将临床需求、患者利益等因素纳入评价方法，将更准确地评估药品价值，“更好地实现‘价值购买’的目标”。
对此，上海卫生健康发展研究中心卫生技术评价研究部主任王海印向“医学界”指出：“从换证规则到非独家药品招标规则，都体现了医疗保险正在发生变化，价格越低越好。” “好”的准入策略将更加注重评估药品的“健康价值”，在给老百姓带来医保实惠的同时，也能更好地支撑医药行业的创新发展。”，也提出了更高的要求。要求。
续约规则调整：稳定预期、促进创新
国家医保目录药品协议谈判期限一般为两年，两年后需要进行针对性治疗。 ），但按照现行规则续签合同2年，并规定以基金实际支出与基金支出预算的比例为基准确定递减标准。 实际支出超出预算越高，医保缴费标准下降幅度越大。 降价压力将会更大。
“续约简单”极大提高了医保谈判效率。 医保支付标准根据实际支出情况降低，也可以控制药品报销对医保基金的影响。 原细则中，近两年医保基金实际支出占药品预算的比例（文件中简称“比例A”）在110%以内的，医保支付标准保持不变； 从110%到200%，结合实际支出金额，缴费标准递减率从5%逐步提高到25%； 如果超过200%，则不符合简单续约规则，需要重新协商。
与去年相比，今年的《合同续签规则》主要有以下新变化：
通过谈判进入目录并连续列入“协议期内谈判药品”目录8年以上的药品，可纳入常规目录管理（原则上列入目录B类） ，且付费标准为非独家药品鼓励参照仿制药价格，独家药品可暂执行现行付费标准）；
对于连续纳入“协议期内谈判药品”目录4年以上的品种，缴费标准将在前述计算值基础上减半（业内普遍认为医保缴费下降付款标准减半）；
部分药品续签合同时，若比例A大于110%，公司可申请重新协商确定减免率，且重新协商减免率不一定高于根据简易续签规则确定的减免率;
对于2022年通过重新谈判或补充协议增加适应症的药品，在计算本年度续约减免额时，扣除前期减免额；
2025年医保基金支出预算不再按照续签合同销售额的65%计算，而是按照纳入医保支付范围的药品费用和金额计算医保支付节点数量也将相应增加。 2025年起，20亿元、40亿元调整为3亿元、15亿元、30亿元、60亿元；
同时公布的《非独家药品招标规则（征求意见稿）》，与去年相比，在“通过招标方式纳入医保目录的药品，按药品报价中的最低价格”各企业将作为仿制药支付标准”，增加明确规定：
如果公司报价低于医保支付意愿的70%，则以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准。
可见，国家医保系统对于药品准入和支付的态度不断向鼓励“尖子生”、综合评价、精准支付、提高谈判效率的方向发展。 对于疗效稳定、长期续保的药品，支付意愿较强，相应的药品降价压力较小，甚至给企业重新谈判确定降价幅度的可能； 在药品获取方面，价格不作为单一指标。
王海印向《医药界》指出，稳定预期、放缓降价的趋势实际上已经在前几年的全国医保谈判中逐步体现出来，业界也给出了非常积极的回应。 2022年“简易续签”制度建立，根据王海印团队对参与续签谈判的企业调查显示，约85%的受访者非常欢迎这一制度设计，51个药品实现医疗“零减免”保险缴费标准，即实际支出不超过预算的110%。 “去年，医保支付标准下降幅度趋缓，药品准入谈判成功率持续上升，达到82.3%，创历史新高。”
另一方面，多适应症药品的准入一直是医保支付的难点，也成为本次规则调整的一大亮点。 以肿瘤药物为例，创新药物的临床适应症不断扩大，医保未覆盖疾病的患者往往面临“报销难”的问题。 这也是一个世界性难题，主要涉及到新增适应症后支付预算和支付范围的计算，目前各国评估工作量差异较大。
2022年版国家医保目录更新中，删除了限制部分抗癌药物支付范围的备注。 王海印表示，新规下，对于多适应症的药品，已经发生的减量意味着未必需要“一次又一次减量”，这将有助于增加企业洽谈新适应症的动力，并且也响应了诸多适应症涵盖当前多种疾病创新药物的需求。
“总体来看，近年来规则的优化呈现出从注重药品‘价格’到‘价值’的战略转变，综合考虑药品的效益和影响，凸显价值医学理念。 ” 王海印说。 近年来，随着卫生技术评估（HTA）等工具的应用，“价值购买”理念在医保调整中得到广泛应用。
如何践行“价值购买”？
从价格到价值，一个字母的差异意味着从清晰可见的数字到更宏观的概念——“什么是好药”，而医保局等审评人员的任务就是判定一款药物是否“足够好” ”被还原为一个可以测量、比较和评估的系统。
20世纪以来，“价值医学”理念被应用于各国卫生服务体系建设中。 哈佛大学经济学家波特教授提出，单位成本下的最大健康产出是价值医学的核心本质，建立系统的价值医学模型，包括综合医疗服务结构转型、成本和健康结果等六个要素测量。 当前我国医保、医疗、医药改革也体现了对“价值医疗”的追求。
国家卫健委卫生技术评价重点实验室副主任应晓华曾发文指出，医保目录调整多以价值评估为主，创新药价值是重点内容的谈判。 这方面关系到创新药本身的创新程度和安全性。 性一方面与有效性密切相关，另一方面也与药物的临床排他性和不可替代性密切相关。
对此，国家医保局在《关于2023年国家医保药品目录调整的解释》中强调，国家医保在“保基本”、“惠及患者”的前提下支持药品创新，坚持“价值购买”，紧紧围绕药品。 给患者带来的实惠决定价格水平，在评价评价科学、客观、规范的前提下，研究建立一套符合我国实际情况的指标体系，实现了药品评价“从主观到客观” “从定性到定量”的跨越，对创新的衡量更加精准、科学。
王海印告诉《医界》，以医保局每年发布的医保目录调整申报指引为例，对企业报送材料的指引和要求不断明确和细化。 公平公正5个维度，并规定了相应细则，方便企业提交可统一审核的评价材料。 这五个维度也是卫生技术评估的关键证据材料。
卫生技术评估（HTA）以循证医学为基础，综合卫生经济学、医学伦理学和多学科方法，全面、系统地评价其有效性、安全性、经济学等综合价值，旨在为决策提供依据，促进公平、高效、高质量的卫生系统。
王海印介绍，近年来，卫生技术评估在国家医保目录调整中得到广泛应用。 从最初的申报指导、规则公布到初步审查、谈判和调整结果公布，在这个过程中可以感受到，不仅在一轮数据收集和初步评估中，在后续几轮计算和评估中，基于一些健康状况，引入经济学模型，引入卫生技术评价的多角度，综合评价药品的价值，包括对医保基金的影响等，并作为入院的重要参考。
相应地，医疗体系和医疗保险制度的不断完善，“价值医疗”理念的推行，也对我国卫生技术评估的发展提出了更高的要求。 王海印认为，这一方面需要卫生经济学领域的人才培养和课程教育不断升级，另一方面需要积累实践经验和整体质量控制体系的建设。 “复习的复习也很重要”。
他指出，随着国内创新药产业的快速发展，各省市都在逐步关注和推进卫生技术评估项目，构建全面的支撑网络，在实践中发现理论模型的缺陷。 “专业团队正在不断成型、走向成熟。
参考：
[1] 王海印，孙辉，王浩德，付玉艳，谢春艳，徐明飞，金春林。 价值重塑下我国卫生技术评估的发展与展望[J]. 中国卫生质量管理生活网报道，2022，29(6):1-3。
[2] 应晓华. 医保目录谈判与更新规则的逻辑[J]． 中国社会保障，2022，（8）：45。
[3] 傅于言，王美凤，程文迪，秦潇潇，王海印。 多适应症药品医保准入及定价策略的国外经验及启示[J]. 中国卫生经济，2023，42(4)：92-96。
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