中国新闻周刊记者/旅游
发表于2023年11月20日《中国新闻周刊》杂志第1117期
两周前，家住北京的田菲因发高烧38℃，带着1岁和3个月大的孩子到家附近的三甲医院就诊。 当时孩子出现鼻塞、剧烈咳嗽等症状。 经抽血、咽拭子核酸检测，流感、支原体、合胞病毒感染等均为阴性，未发现病原体。 医生简单听了一下肺部，确认肺部没有病变。 他表示，支原体存在假阴性的可能性。 他建议继续观察，并开了阿奇霉素，三天后复查。 田飞后来了解到，北京一些三级医院在未确诊的情况下也开了阿奇霉素。
11月9日，北京友谊医院、朝阳医院、天坛医院等多家医院儿科开始实施“先检测、后诊疗”措施，旨在缩短候诊时间、减少就诊人数。减少往返诊所的次数，降低医院交叉感染的风险。 北京友谊医院儿科新增支原体核酸检测、抗体抗原检测、流感病毒核酸检测等检测项目。 不少医院相关部门也设立了专人，在孩子就诊前下达检测单。 孩子们在等待治疗的同时，可以到检测窗口完成常规检测，节省了排队、拨打号码的时间。
近期，多地因流感、肺炎支原体感染入院的患者特别是儿童人数并未减少。 病因和症状多种多样，有的人甚至同时感染多种病原体。 今年9月，中国疾病预防控制中心发布的《中国流感疫苗接种技术指南（2023-2024年）》提到，今冬明春，我国可能面临多种呼吸道传染病交互或共存的情况。流感和 COVID-19 等疾病。 大众风险。 11月13日下午，国家卫健委召开新闻发布会表示，多种呼吸道疾病交叉重叠已成为现实。
今年是支原体感染的“大年”吗？
家住重庆江北区的赵悦告诉《中国新闻周刊》，她8岁的女儿因持续咳嗽，于10月13日不得不请假前往重庆医科大学附属儿童医院就诊。 在医院门诊外的休息区，一些陪孩子的家长自带折叠椅坐在走廊上。
全国儿童肺炎支原体感染率仍然较高。 四川省某市妇幼保健院儿科主任告诉《中国新闻周刊》，今年10月以来，该院门诊和病房里出现了不少咳嗽、发烧的孩子。 近期我院儿科收治的患儿中，30%以上被诊断为支原体感染性肺炎。 儿童主要是幼儿园和小学适龄儿童。 病原体通过直接接触和飞沫传播，极易造成聚集性感染。 北京某三甲医院感染科主任医师杨武告诉《中国新闻周刊》，目前国内仍处于支原体流行期。 他所在医院儿童门急诊出现发热、咳嗽或咽痛等症状的流感样病例中，支原体感染占20%至30%，有的医院甚至占门诊量的40%以上。 多家儿童医院肺炎住院患儿支原体阳性率超过80%。
近日，美国医学博士、执业医师李长青撰文称，中国爆发的支原体感染可能只是一种幻觉。 李长青在文章中引用了今年6月发表在《柳叶刀微生物学》上的一项全球研究称，在COVID-19流行之前，肺炎支原体是一种常见的呼吸道传染病，从2017年开始全球发病率为8.61%到2020年，肺炎支原体发病率下降到2020年到2020年8.61%。2021年防疫期间，肺炎支原体发病率下降到1.69%。 “2021年至2022年间出现了一个奇怪的现象，随着一些地方放松防疫措施，其他传染病出现反弹，但支原体感染率进一步下降至0.7%。” 研究还表示，2022年4月至2023年3月的数据显示，防疫政策调整后，肺炎支原体发病率仍低至0.82%，且仅在欧洲和亚洲有报道，其中大洋洲和美洲几乎没有报道。 这一结果来自全球23个国家的42家医疗机构，12个月共监测超过20万条数据。 但文章也指出，针对支原体的群体免疫仍较弱，不排除未来出现肺炎支原体流行的可能性，因此建议持续监测。
对此，华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科副主任医师郭伟表示，儿童支原体肺炎流行趋势明显。 从其所在医院的接待情况来看，阳性率较前两年同期明显上升。 杨武指出，人们感染几乎所有呼吸道病原体后，都会出现发烧、咳嗽、咽痛等症状，医院会将这些前来就诊的患者算作流感样病例。 据中国疾控中心官网介绍，支原体肺炎不属于法定传染病。 因此，中国疾控中心国家流感中心的周报中并没有包含其检测数据。 支原体感染比例基本根据医院门诊统计。
重庆某三甲医院呼吸科主任医师告诉《中国新闻周刊》，今年冬季，国内呼吸道疾病感染形势比以往更加复杂，呈现一病为主、多病并存的趋势。 今年，呼吸道感染的主要病原体经历了从新型冠状病毒到流感病毒，再到新型冠状病毒和支原体的转变。 近期，流感再次呈上升趋势。 据国家流感中心监测周报显示，今年3月，流感病毒逐渐成为优势病原，检测阳性率达55%。 5月份，COVID-19检测阳性率超过40%，但8月份回落至19%，其中流感占2.7%。 11月9日公布的最新数据显示，当周全国南部和北部省份流感病毒检测阳性率持续上升，其中流感占12.7%，新冠病毒感染占4%。 杨武表示，成年人中，除了COVID-19、流感等老面孔外，还有鹦鹉热肺炎、合胞病毒、腺病毒感染等。
肺炎支原体感染的“过年”真的存在吗？ 杨武说，冬春季节是呼吸道传染病的高发季节。 今年的特殊之处在于，以往新型冠状病毒疫情的防控非常严格。 在严格防控、人人戴口罩的背景下，多种呼吸道传染病发病率明显下降。 目前，人群整体对多种呼吸道传染病缺乏免疫力。 这也被一些专家称为“免疫债”。 在国家卫健委举行的新闻发布会上，北京呼吸疾病研究所所长童朝晖表示，随着防控常态化，今年支原体等急性呼吸道疾病已恢复到疫情前的行为，这也是正常的表现。 近三年来，全球支原体感染监测一直处于较低水平。
前述重庆市呼吸科主任医师也表示，感染新型冠状病毒后，病毒影响人的免疫功能，变相增加人的易感性。 从8月份开始，他所在的医院就陆续出现肺炎支原体感染病例，且持续时间较长。 流行病一般3～7年发生一次，支原体也符合这种规律。 三年严格防护，人体对COVID-19感染的易感性增加，加之进入冬春季流行季节，多种因素导致近期支原体感染频发。
香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬燕向《中国新闻周刊》分析，目前门诊和急诊科收集的检出率或发病率数据并不统一，数据不统一。不同医院的数据可能没有可比性。 疫情后时期，国际报告的肺炎支原体检出率并未超过疫情前； 国内方面，虽然今年的检出率较疫情期间肯定有明显上升，但是否高于疫情前，目前还缺乏连续不断的数据。 统一标准数据。 至于今年是否是肺炎支原体流行病学“大年”，金冬燕表示，由于我们不知道上一个周期出现的具体时间，所以很难验证今年是否是理论上的“大年”为了疫情。
滥用抗菌药物加剧耐药性
李长青在文章中指出，血清学检测对支原体感染的诊断准确性较差。 据广州番禺妇幼保健院当地调查显示，假阳性概率高达40%以上。 检测偏差可能导致过度诊断和过度治疗生活网报道，造成支原体肺炎疫情的假象和支原体耐药性的产生。 复旦大学附属儿童医院感染科副主任曾梅近日对媒体表示，支原体肺炎对阿奇霉素等药物的耐药率可达90%以上。
对此，首都医科大学附属北京地坛医院副院长蒋荣猛表示，支原体肺炎不是法定传染病，假阳性率等相关数据比较缺乏。 目前，医院支原体肺炎的诊断需要根据临床表现、体征、胸部影像学和病原血清学检测等综合分析。 血清学检测，包括支原体抗体IgM检测，在疾病早期阳性率很低，无法实现早期诊断。 此外，如果呈阳性，也很难排除过去的感染情况。 相比之下，支原体抗原和核酸检测灵敏度较高。 核酸检测的灵敏度可达90%以上，可用于早期诊断。 在杨武看来，对于症状较轻的患者，没有必要进行病原筛查。 医院一般只建议症状严重或有明显重症风险的患者进行详细的病原筛查。
郭伟分析，目前，在血常规检测无效的情况下，他所在的武汉同济医院已经开始采用抗原和核酸检测来诊断支原体肺炎，其中核酸检测速度更快、灵敏度更高。 但目前，能够进行核酸检测的医院并不多，快速检测就更少了。
杨武认为，先检测后处理的“一刀切”做法会造成不必要的资源浪费。 根据病原体种类进行大规模诊断也是不现实的。 在医院每天病人量巨大的前提下，每个病人都要接受多种病原体检测，耗费大量的时间、资源和人力。 如果根据症状、体征、X线检查结果、社会关系等基本可以确诊支原体感染，则无需进行病原检测。 对于儿童来说，还需要考虑身边的高危因素。 如果班上感染支原体的人较多，无需进行病原检测，基本就可以确定。 如果孩子需要尽快返回学校，也会建议积极治疗，以防止病原体随后传播。
针对支原体对阿奇霉素的耐药性，郭伟认为，患者服用阿奇霉素等抗菌药物是否有效，取决于每个人的个体情况。 阿奇霉素的疗效在人群中普遍下降，但具体疗效与人的体质和用药经验有关。 大量使用抗菌药物肯定会增加病原体对这些药物的抵抗力。 对于出现呼吸道感染症状的患者，医院往往会在明确患者希望尽快康复后给予药物治疗。 加之阿奇霉素等抗菌药物可以被别人购买，部分家庭抗菌药物的滥用进一步加剧了耐药率的上升。
蒋荣猛指出，某种微生物对某种抗菌药物产生耐药性，并不意味着该药物完全无效。 主要还是看临床效果。 例如，治疗3天后仍持续发热，症状无缓解甚至加重，不能仅考虑耐药。 还必须考虑混合感染、并发症等因素。 通常，当临床症状仅为中低热、流鼻涕、打喷嚏等上呼吸道症状时，无需进行病原检测和抗菌药物治疗即可观察。 如果病情较重，有肺炎等并发症，或者存在重症高危因素，建议抗生素治疗。
杨武表示，耐药性主要与用药不规范有关，如用药时机、剂量、频率、疗程不当等。 因误诊而未感染支原体的患者使用抗菌药物，不会导致病原体产生耐药性，反而会延误病情，加重病情。 目前仅依靠常规检测很难对病原体做出准确诊断。 因此，门急诊呼吸道感染患者抗菌药物处方率较高，部分国家或地区达到70%甚至90%。
至于完整诊断后是否考虑用药，郭伟认为，需要结合诊断的实际情况。 考虑到医院的能力，患者可能无法做到快速诊断，但去医院确诊和拍胸片可以为积极早期用药提供依据。 如果有明显的炎症或上呼吸道感染症状，特别是医生高度怀疑肺炎支原体感染，即使没有确诊，仍然可以进行诊断性治疗。 但不建议您在没有任何依据的情况下使用抗菌药物。 蒋荣猛表示，根据他的临床经验，支原体感染患者中，类似感冒的轻症患者占80%以上。 轻微症状只需对症用药，不需要抗菌药物干预。 轻症患者或无症状人群应尽量减少前往医院的次数，防止交叉感染。
近日，有媒体还报道称，安徽省儿童医院一天内“洗肺”病例多达67例。 在国家卫健委举行的新闻发布会上，北京儿童医院主任医师王全表示，“洗肺”或肺灌洗是指通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，这是重症支原体肺炎的临床治疗方法。 方法。 这不是针对轻症病例的常规检查或治疗。 只有当孩子出现粘液栓塞或肺不张等严重情况时，医院才会建议进行灌洗。 杨武分析，肺灌洗是一种特殊的检测方法，只有在抗原检测等方法失败后才会考虑。 肺灌洗需要借助支气管镜，属于侵入性检查，对于儿童来说比较痛苦，所以一般不太好用。
要扩大就诊次数，实现患者分流
对于目前媒体报道中提到的“混合感染”和“重复感染”，杨武解释说，混合感染是指个体层面上，某人同时感染两种或两种以上病原体。 但在人群水平上，多种病原体同时流行称为多重发病。 流感季节期间多种疾病同时发生在世界范围内并不是什么新现象。 这只是在某个时期哪种病原体占主导地位的问题。 个体同时感染多种不同病原体的情况相对较少。 这是一个小概率事件，占患病人口的比例不到5%。
多种疾病并存，全国医院压力加大。 据北京友谊医院微信公众号11月3日发布的消息，9月初以来，该院儿科患者人数有所增加。 两个校区日均门急诊人次可达1600至1800人次，门诊运营压力巨大。 赵悦说，她带女儿做的血常规检查大约花了一个小时，但一些病情复杂的孩子为了等检查结果就得等8个小时，整体排队和等待时间长的。
杨武表示，目前医院确实面临一定的治疗和检测能力不足的问题。 我国大部分城市的儿童医院并不多，每个城市只有一两家。 北京市有儿童医院4家，全市有二级及以上医院近300家。 然而，据中央广播网报道，目前仅有79家二级及以上医院开设儿科。 不同的医院有不同的治疗能力和能力。 比如，有的医院一天只开设几个门诊，社区医院很少收治儿童发烧病例。 导致短时间内大量发热病例集中在儿童医院。
前述重庆市呼吸科主任医师表示，医院应对能力有限，应对各种呼吸系统疾病需要依靠整个医疗系统。 当前的“供需矛盾”表明，需要增加治疗相关疾病的医院数量，扩大治疗能力，有效分流患者。 比如，提高社区医院对发热患者的救治能力。 收治制度也应该分级，尽量减少院内交叉感染。 对于社区来说，提高医疗救治能力的途径包括补充药品、检测手段、提高医生水平等。
杨武提出，社区识别病例的能力有待提高，建议轻症患者居家治疗。 对于孩子来说，接受诊断时最需要担心的不是体温有多高，而是是否出现抽搐、器官功能障碍等症状，以及不吃不喝、睡太多等症状。 其他可观察的症状包括高烧时手脚是否冰凉、是否有呕吐、肢体活动困难等，如果没有这些症状，那么居家观察治疗就足够了。
金冬燕表示，香港老年人流感疫苗接种率可达60%，接种疫苗可大大减轻医院的诊疗负担。 应对各种呼吸道传染病，首先要考虑对社区易感人群，特别是免疫力低下的老年人和易发生聚集性感染的儿童进行疫苗接种。
不少受访者表示，应对冬春季节各种呼吸道疾病感染，最好从以下三个方面推进：一是扩大医院收治能力； 二是做好患者的社区分诊工作； 第三，采取措施，先看轻症、重症，再看病因的分级疾病评估。
（文中田飞、杨武、赵悦为化名）
《中国新闻周刊》2023年第43期
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