焦虑、忐忑、不安、不确定，这8个字可以概括我入职前的心情。
2023年7月1日，是我这个内分泌代谢科医生夜班支援发热门诊的第一天。 全副武装，坐进诊室后，病人陆续拿着检测单进来。
“医生，我发烧三天了，喉咙痛，咳嗽，请您看看。” 我接过他手里的化验单，查看了炎症指标和相关检查报告。 如果你没有看到任何炎症，我会给你开一些止咳、化痰、消炎的口服药。 如果体温超过38.5度，可以考虑口服退烧药。”
首批几名患者均被成功诊断并给予相应治疗。 我很自豪，觉得发热门诊也不过如此。 但接下来的一个病人却让我担心了半个月。
高烧4天，输液后加重
坐在我面前的是一位俊美的中年妇女，白皙的脸上一双黑葡萄般的眼睛里写满了悲伤，皱着的眉头诉说着她的病情：“医生，我感觉很不舒服。发烧4天了，还输了2天液体，一点效果都没有，每天都会发烧39.5度，头痛恶心。”
作为一名资深主治医师，最让我头疼的就是“一点也不”四个字。
对于病人来说，这句话首先说明病人还在受苦，症状没有好转； 其次，表明之前的治疗无效，可能需要改变治疗方案。
对于医生来说，意味着要警惕误诊、漏诊。 需要重新详细询问病史，仔细回顾患者之前的实验室检查结果，运用大脑中的临床思维来纠正诊断。 这通常是一项非常烧脑的任务。 的过程.
患者4天前无明显原因发热，最高体温接近40摄氏度，自行服用非甾体类药物未退烧，轻度恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰，轻度胸闷、无胸痛、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛； 但头痛明显，无头晕，IgA肾病10余年，目前无特殊治疗； 有高血压病史，口服ARB药物降低血压，血压能得到控制，无药物过敏史。
查体：心率107次/分，血压127次/分，咽部轻度红肿，扁桃体无肿大，左下肺呼吸音粗，脑膜刺激征阴性。
查看患者前两天的化验单：
白细胞正常上限，中性粒细胞百分比轻度升高，中性粒细胞和单核细胞绝对值均轻度升高，IL-6显着升高（109.39pg/ml），降钙素原阴性，C-反应蛋白明显升高（235.84mg/L），无贫血，血小板正常，血钠轻度降低，血钾正常，肺炎衣原体、肺炎支原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒抗体均阴性，心肌酶谱正常，轻度肌酐升高生活网消息，总胆汁酸轻度升高，肝功能正常。
输注了三代头孢类抗生素和地塞米松退烧，但患者体温并未降至正常，头痛反而更加严重。
两天后再次查血常规，白细胞、中性粒细胞较之前升高。 中性粒细胞百分比升至90.5%，IL-6升至121.22pg/ml，C反应蛋白仍高于100。
来源：视觉中国
我脑子转得飞快，发烧分为感染性发烧和非感染性发烧。 患者急性发热，有炎症指标，白细胞升高，考虑细菌感染可能性较高。 第三代头孢菌素可以覆盖革兰氏阴性杆菌和部分革兰氏阳性球菌，属于比较广谱的抗菌药物，但对本例患者没有明显作用。
按照这个思路，患者的感染重点在哪里呢？ 该患者没有常见的呼吸道、胃肠道和泌尿系统症状，但有头痛。 发烧和头痛有什么症状？
一种是感冒发烧引起的头痛，但往往退烧后头痛也会好转。 患者体温未明显下降，头痛持续，无咽痛、流鼻涕、咳嗽等症状。 此外，感冒并不能解释她的实验室异常；
二是颅内感染，如脑膜炎、脑炎等。 但经过两次检查，患者的脑膜刺激症状均呈阴性，更何况之前输注时使用的第三代头孢菌素可以穿透血脑屏障；
三是脑部疾病，如脑出血或脑肿瘤。 患者发高烧，但意识清醒，巴氏征呈阴性，这不太可能。
CT发现肺部病变
眼前的阿姨就像是一道难题。 正当我想不通的时候，我的脑海中灵光一闪。 感染科主任在培训时表示，如果发烧3天以上，伴有咳嗽、咳痰，一定要去做胸部CT检查。
那么肯定有咳嗽、有痰！ 我再次询问患者，得知她偶尔咳嗽。 再加上刚才听到左肺有粗暴的呼吸音——好吧，我们做一下胸部CT吧。
但发热门诊只能做胸部CT，必要时去神经内科急诊做头颅CT或MRI，等待检查结果。
“医生，胸部CT片出来了。” 我仔细一看，发现左下肺有斑片状阴影。 确实是肺炎。 幸运的是，我做了胸部CT扫描，心里暗暗感激。 但是肺炎应该注意什么？
患者肺部CT图像来源：作者提供
一是细菌性肺炎，包括葡萄球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、肺炎克雷伯菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎等。患者无明显咳嗽、痰黄或血痰，无糖尿病等基础疾病，IgA肾病相对稳定。 。 以前用的三代头孢从逻辑上可以覆盖病人的病情，细菌性肺炎无法解释病人的病情；
二是非典型病原体引起的肺炎，包括肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎、军团菌肺炎等。 但患者支原体、衣原体抗体均为阴性，所以不必考虑太多；
第三种是病毒性肺炎，你可能会头痛，但血白细胞不高，胸部X线检查可能会出现多发斑片状阴影，这种病人不考虑；
第四，真菌性肺炎，多发生于免疫力低下或长期使用广谱抗生素的患者，这种患者不考虑；
五是肺部寄生虫病，大多有相关疫区和疫水接触史，可能有血嗜酸性粒细胞升高，所以不考虑该患者。
比赛再次陷入胶着状态。 我应该换抗生素吗？
破茧而出，真相大白
发烧、头痛、肺炎，患者的症状看似原因不明，却又似乎有着千丝万缕的联系。 可以用“一元论”来解释吗？ 还需要详细的病史。
“你最近去过哪里？接触过牛羊吗？家里有宠物吗？”
“我们养了一只鹦鹉，前段时间得了肺炎，还有点拉肚子，去宠物医院治疗后就好了。” 病人的儿子在旁边补充道。
“哦，原来如此。”……我感觉越来越接近事实了。
“我们养了几年鹦鹉，彼此都有感情，鹦鹉很喜欢我妈妈，偶尔也会喝妈妈杯子里的水。”
这……我的眼珠子都快掉出来了，“你知道我在宠物医院给鹦鹉吃的是什么药吗？”
翻箱倒柜后，他找到了一张纸，上面写着四个大字：“强力霉素”。
好的。 高烧、头痛、肺部出现楔形片状肺炎，终于找到了罪魁祸首——鹦鹉热衣原体。
来源：视觉中国
鹦鹉热衣原体是一种革兰氏阴性需氧细胞内寄生病原微生物，鹦鹉热衣原体肺炎是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患传染病，又称鸟病。
鸟类、家禽和野生动物均可携带和感染，人与动物之间和人与人之间的感染可通过呼吸道吸入或密切接触发生。 患者经常出现类似流感的症状，如高烧、喉咙痛和头痛。 严重时可引发肺炎、心内膜炎、脑炎等多种并发症，危及生命——高烧是其特点。
据报道，大多数鹦鹉热衣原体感染患者的中性粒细胞比例升高，淋巴细胞比例降低，C反应蛋白升高。 这种感染的诊断比较困难，临床表现多样，往往需要借助宏基因组二代测序（mNGS）来确诊。
我们阿姨有明确的鸟类接触史，临床表现有典型的高烧、头痛和肺炎。 鹦鹉热衣原体感染应该接近十个，就可以开始诊断治疗了。
关于鹦鹉热衣原体肺炎的治疗，目前指南建议首选四环素类药物，其次是大环内酯类药物，每个疗程至少连续使用10天。 在一些患者中，喹诺酮类药物（例如莫西沙星）的效果是可以接受的。
毫不犹豫地使用米诺环素，第二天患者体温就恢复正常。 病人家属非常感激，我也很高兴，心里不禁有些自豪。
一百秘密一稀疏
本以为岁月静好，没想到10天后，我正好上白班。 患者的儿子又匆匆来到发热门诊。
幸好阿姨体温正常，病人儿子也庆幸能进来。我松了口气，他却转移了话题：“我爸爸也发烧了，以后就轮不到我了。” ..”
我的心漏了一下。 鹦鹉热衣原体确实可以在人与人之间传播，但这种情况很少见。 难道从一开始就具有传染性吗？ 毕竟，鹦鹉热衣原体侵入人体后，潜伏期一般为5至14天，最短的为3天，最长的可达45天。
我舅舅的临床表现和实验室检查结果与我姨妈一模一样。 幸运的是，我刚刚开始发烧，肺部没有任何阴影。 为了安全起见，我开了米诺环素进行治疗。
脑海中浮现出和鹦鹉一起喝水的场景，我忍不住又开始讲授传染病防治知识。
“鹦鹉不再和人共用水杯了吗？家里消毒了吗？”
病人的儿子有点不好意思：“我把鹦鹉放了，屋子也用含氯消毒剂消毒了。”
“有紫外线可以消毒空气吗？”
“不。”
那么，还必须安排紫外线消毒。
“传染病防治的关键就是两个字，一是预防，二是治疗。” 我的脑海里浮现出之前读过的一句话。
从发热门诊下班后，外面的细雨一扫前几天的闷热和烦躁。 几只鸟儿在高空飞翔，它们的身影划出了美丽的弧线。
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