医院和药企将不再“谈钱”，医保直接结算会推进吗？\n
“\n
“三角债”本质上是购销市场的诚信问题，而在医疗支付领域，医疗机构如果不及时收款，不重视诚信，就很难有效惩治。\n
作者丨吴晓飞\n
2023年8月4日，湖南省医保局等三部门联合印发《关于实施医保基金集中采购选定产品和药品支付直接结算的通知》（以下简称《通知》），称自今年10月1日起，在集中采购选定药品和医用耗材中，将部分药品和医用耗材的支付直接由全省医保基金结算。\n
《通知》要求，湖南省各级公立医疗机构通过国家级采购药品和医用耗材部分产品（以下简称医疗支付）的，由国家级医疗机构采购药品和医疗耗材的选定产品。\n
、跨省联盟和省集中采购药品及医用耗材选定产品（以下简称医疗支付）通过全国统一的《药品和医用耗材采购管理系统》（以下简称采购系统）纳入医保基金直接结算范围。非集中式医疗支付仍由医疗机构、医药企业结算（已全面开展医保基金直接结算试点的地区除外）。\n
“医疗\n
社区》了解到，湖南省医保基金与企业直接结算医疗支付工作，几年内已在多个省份进行了试点，国家层面也有明确鼓励，但目前试点地区大多仅限于药品耗材集中采购。\n
多位专家分析，将医疗物资支付从医疗机构结算改为医保资金直接结算，主要目的是解决大量存在的“医保-院企”之间的“三角债务”问题，减少医疗采购中的寻租空间和资金占用， 帮助企业降低成本，改善集中采购药品“高”报价问题。但是，很难预测它是否适合全国范围内的所有药品支付。\n
多地试水直接结交医保\n
2021年8月17日，山东省医保\n
该局会同多个相关部门联合印发《关于印发医保基金与药企在公立定点医疗机构支付药品和医用耗材直接结算实施方案的通知》，明确2021年底，山东省将逐步依托监管平台开展药品消耗品集中采购。国家和山东省，由医保基金直接结算，到2025年，医保基金与药企直接结算在山东全面实施。\n
在多家媒体报道中，山东被称为“国内第一个试点医保资金与企业直接结算的省份”。事实上，早在2018年，福建医药电子结算中心就实现了医保资金直接支付结算给医药企业。\n
国家层面的相关政策敞口始于2019年。《国家机关药品集中采购使用试点方案》（国办发〔2019〕2号）提到，“医保基金应当在总预算基础上按不低于采购金额的30%提前垫付给医疗机构。有条件的城市可以试点医保直缴。《关于国家集中采购和使用医疗保险配套试点办法的意见》（医保发〔2019〕18号）也谈到“鼓励医保经办机构与企业直接结算或预付药品”。\n
2020年2月，\n
中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出“推进医保资金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协调机制”。\n
“医改文件很少由党中央、国务院联合印发，这是目前'医保基金直接结算医疗补助'的最高级别文件。北京大学管理咨询集团合伙人王洪志告诉“医学界”，他认为这意味着“医保资金的直接结算方式势在必行”。\"\n
2021年6月，国家医保局等8部门正式印发《关于国家机关集中采购和使用高值医用耗材的指导意见》，明确在医保基金预算总额管理的基础上进行结算，建立集中采购预付款机制， 医疗保险基金按不低于年度约定采购金额的30%的比例预付，根据医疗机构的采购进度，逐步从医疗机构申请的医疗费用中抵销预付款。“推动医保基金与企业直接结算。”\n
上述国家级部门发布的政策文件成为几个省级行政单位在随后两年内发布相关政策的上级政策依据。医保基金和企业直接结算医疗支付的策略逐步在全国推广和推广。\n
据不完全统计，2020年以来，陕西、江苏、福建、宁夏、内蒙古、江西、天津、海南等省级行政区域试点医保资金直接结算，主要结算范围包括：部分高值集中采购耗材、省级医用耗材采购、国家级医用耗材集中采购、综合医疗采购产品在个别城市试用。\n
剑指“三角债”和“购销寻租”\n
根据《通知》，在结算过程中，医药企业、医疗机构和采购\n
平台需要经过数据上传、账单审核、对账审核、支付分配几个阶段，医保经办机构会根据采购系统产生的医疗支付单，在每月月底前通过医保基金支出账户及时向医药企业支付医疗费用， 并从下个月相应医疗机构的医保结算费中扣除。\n
为什么要绕过医疗机构的医疗支付？上述通知明确旨在：深化医疗卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协调发展治理，提高医保资金使用效率，降低医疗流通成本，提高供给保障能力。\n
“这主要是关于解决三角债务问题，”一位医疗保健政策高级专家告诉医学界。一些政策文件也明确指出了这一点。比如，2022年底，海南省医保局印发的《关于海南省药品上市采购实施方案的通知》第十二条提到，要探索医保基金直接支付的药品支付结算，建立适合海南自贸港建设的药品结算机制， 以及“逐步解决医药企业收款难的问题”。\n近年来，医疗贷款
不及时还款已成为医疗购销领域明显存在的问题，各地职能部门纷纷采取各种措施督促医疗机构及时偿还贷款。\n比如，今年6月，海南省人民医院
委重点抓好了海南省人民医院拖欠中小企业款项的问题，对欠款情况给出了具体的整改要求。4月，广州推出“医院欠款排行榜”，通过医用耗材采购子系统对地方公立医院拖欠情况进行统计，并根据排名进行公示，督促医疗机构及时收款。\n
“'三角债'的存在本质上是购销市场的诚信问题，在医疗支付领域，医疗机构如果不及时收款，不注重诚信，很难有效处罚。”王洪志分析，在商业购销的一般领域，如果购买者违约、拖欠付款，会有相应的惩罚机制，但医疗领域有其自身的特殊性。“某大型公立医院欠款被公司起诉，法院依法冻结了医院账户，因此医院停止收治患者，法院为了保障民生生活网资讯，只能解封医院的银行账户。”\n
上述政策资深专家还补充说，对于企业来说，大型医院是“甲方”强势地位，得罪这类医院就等于放弃了某个地区的市场，一般企业“不敢说出来”，只有通过软收，不敢向医院主张合法权益。\n
至于医院为什么愿意成为”\n
地级市医保局局长赖“告诉”医学界“，这与政府未能充分履行职责以及医院规划发展能力不足有关。他说，“这几年，一些医院盲目扩张，搞基建，哪里有钱做这么大的投资？这需要地方政府的资金支持，也需要医院的能力，否则只能占用公司的付款。\n
医保基金与企业直接结算医疗费用，目前被认为是有效解决医疗机构拖欠问题的好办法。上述医保局局长所在的地级市实行资金直接结算已有数年。“目前效果还不错，企业收款问题及时解决，医疗机构无异议，客观上减少了医疗购销环节的寻租空间。”“这位医保专员说。\n
通知还提到，直接结算的目的是“提高医保资金使用效率”。“影响药品价格的不仅是采购量，还有结算方式。”王洪志说，很多人认为“量”可以换“价”，其实结算方式也可以用。“及时收款对企业来说非常重要，如果能与白银和商品并存，企业也非常愿意盈利。\n
上述政策专家表示，由于医疗机构长期拖欠，相关企业的运营成本和资金成本较高，而这些高成本最终体现在药品耗材集中采购的价格上，使企业的报价一直“高”，难以推进“惠民”的集中采购， 而“直接结算的深层原因，也希望真正降低药品和耗材集中采购的价格”。\n
直接结算是理想的吗？\n
实施后\n
新医改中医疗采购中的“两票制”，医疗用品的支付大致会经过“医保-医疗机构-经销企业-生产企业”的环节，医保基金直接结算，即前述流程缩短为“医保-经销企业-生产企业”。\n
医疗机构的退出或许可以解决部分企业的收款问题，但在王洪志看来，这不利于提高流通效率。他认为，医疗领域购销市场的主体是医疗机构和生产企业，与互联网时代的匹配模式是实现“医疗机构-生产企业”的直接交易，不让采购主体出局。\n
此外，医疗支付是否应由医保局主导，在各地的制度设置中并不完全一致。据上述政策专家介绍，“目前全国区域采购中心有一半属于医保局，其余一半在当地公共资源交易中心，机构设置还没有完全合理化，这可能也是一些地方不使用资金进行结算的原因。\n
在解决医疗机构“靠账”问题时，王志宏表示，“互联网电商的第三方支付值得借鉴，即依靠第三方平台进行分步支付、同步交易。他解释说，参考第三方支付模式，买方在购买前会先向第三方付款，然后第三方在买方收到货物后向卖方付款，这是“交易完整性”的良好解决方案，而在医疗购销中，医保可以起到第三方支付平台的作用。\n
王洪志认为，为缓解医疗机构的资金压力，医药购销的第三方支付也需要医保，率先大幅降低购价，提供一定的流动资金。这样既保持了医疗机构作为主要采购主体的地位，又保证了收款的及时性，提高了流通效率。\n
上述政策专家告诉“医界”，在已经实施的医保资金直缴中，一些省市采用“第三方缴费模式”进行探索，利用医疗机构预缴与企业结算，落实“专项资金”。但目前大部分省市仍采用先与企业结算资金，再从医保报销中扣除的方式。\n
那么未来医疗用品医保资金直接结算会全面推进吗？某二级医院院长告诉《医疗界》，如果资金的直接结算仅限于集团收集的药品和耗材，对医疗机构的影响不会很大，因为取消增加药品耗材后，医疗采购本身不会盈利，但如果扩大到所有医疗采购， “医院资金划转困难，没有积极关注药耗材的价格和质量，长期不利于患者。”\n
至于医保基金集中采购药品的直接结算是否会在全国范围内推广，目前还不得而知。“相关部门也在观望，在没有更好的解决方案之前不要停下脚步，但不会强求，毕竟收集的药品和耗材种类比较少，市场还很小，过程中还有很多操作问题没有解决。”上述政策专家说。\n","to":"zh-Hans","":{"":[131,22,272,25,497,64,220,396,232,16,359,402,117,108,76,65,499,232,152,183,66,291,74,261,25,403,227,214,2,415,288,77,219,147,492,40,78,122,417,110,60,348,129,57,410,103,259,256,298,297,236,268,352,52,252,163,148,203,161,241,40,136,111,140,168,425,140,28,35,414,199,316,165,375,264,390,286,169,338,168,111,397,205,170,331,39],"":[29,5,58,9,111,11,74,81,45,7,79,84,26,26,14,19,94,43,42,42,22,70,16,67,12,83,49,50,2,85,62,16,48,29,108,11,18,30,86,21,20,66,38,17,85,20,60,60,65,60,55,62,89,15,48,34,34,42,26,48,9,30,23,32,38,91,34,14,7,86,46,66,37,81,62,91,58,41,74,33,27,88,35,40,75,8]}}]}]
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