老年公寓位于同名医院住院部。新京报记者 赵敏 摄
某高端“医养结合”机构内，老人借助辅助工具练习行走。新京报记者 郭亦萌 摄
在父亲生命的最后四年里，张锐（化名）和母亲一直在寻找能够接收他的医院。
由于父亲患有癌症晚期，经常需要住院验血和化疗，张锐放弃了去疗养院的选择。 当时，她在北京一家三级医院工作，她到处托人送父亲住院。 但受限于住院时间、床位周转率等指标，张锐经常要面临父亲住两三天就被医院“赶”出去的情况。 。
每次化疗后，体弱多病的父亲都成为母亲沉重的负担。 即使有保姆的帮助，妈妈在给他翻身、扶他上厕所时，仍然感到力不从心。
作为一名医生，张锐理解医院的难处。 有时她会想，医院可以提供养老服务吗？
事实上，医疗机构提供养老服务一直是“医养结合”政策的重要组成部分。 国家卫健委、医保局等部门多次下发通知，鼓励医疗资源丰富地区的基层、二级医院转型，提供康复、护理和“医养结合”服务。 “ 服务。
但对于医疗机构来说，养老服务的盈利预期并不高，“医养结合”仍有很长的路要走。 本文主要探讨“医办护理”模式。
医院陷入“周转率”
2020年，从医20多年的李成（化名）跳槽到北京一家主打“医养结合”的养老院担任院长。 他深知，养老市场的“痛点”不是能自理的老人，而是失能老人。
残疾往往伴随着多种疾病。 如果卧床时间过长，轻微感冒就容易引发肺炎； 萎缩的肌肉无法保护骨骼，碰伤或扭伤很容易导致骨折。 在李成看来，至少有三分之一的失能老人需要定期医疗护理，而大多数养老院无法提供此类服务。 “老年人更喜欢住在大医院，但他们不是大公立医院的目标患者。”
2019年，国家卫健委多次发文支持“医养结合”，鼓励医疗机构内设立养老机构。 但事实上，面对这一政策，不同级别的医院都存在不同的问题。
多位医生告诉新京报，由于床位不足，“周转率”考核是医院不愿意长期收治失能老人的重要原因，而且医院级别越高，收治率越高。更高的“周转率”要求。
北京某三甲医院老年病科主任陈莉（化名）认为，公立医院办养老非常困难。 由于医护人员短缺，该院老年科两个门诊每天要接待200多名患者，几乎“人满为患”。
陈莉介绍，该科室一半的病床都是残疾或半残疾老人，主要收治肺部感染、吸入性肺炎、心功能不全等老年疾病急性并发症的患者。 一些晚期癌症患者还需要疼痛治疗和营养支持。
“每天有近10名患者出院，平均每个患者住院11天。”陈莉说。 即使有这样的周转效率，该科室在医院中仍然处于“垫底”状态。
虽然国家医保局表示，各级医保部门对参保患者住院天数没有限制政策。 但受限于床位数量和医护人员，以及改革后的医保支付规则，患者长期住院在医院实际运营场景中仍存在诸多障碍。
多位受访医院负责人告诉新京报记者，所在区医保局会对流失率进行“类比”，对排名靠后的医院进行约谈，检查用药、治疗是否规范。
另一方面，如果失能老人住院，往往只需要少量的医疗诊治，却会消耗大量的护理服务，这对于医院来说并不划算。 因此，无论是公立医院还是私立医院，都有提高床位周转率的激励。
除了“周转率”考核外，不少医生表示，部分城市试点的DRG（疾病诊断相关分组）付费方式对于患有各种慢性病的失能老人并不“友好”。
“如果一个残疾老人因重症肺炎住院，即使患有高血压、糖尿病、脑梗塞等多种合并症，医保也只会报销相关肺炎人群。患者在医院出现的合并症费用是多少。”你需要的钱越多，医院就需要付钱，而且你活得越久，付的钱就越多。” 一位在北京执业的老年科医生说。
北京某二级医院老年科护士长表示，有些医院不愿意承担DRG以外的费用，所以需要科室自行承担，甚至部分由医生和护士共同承担。
截至2022年3月，北京66家定点医疗机构将启动DRG付费方式。
在现有医疗资源有限的情况下，大医院往往在患者合并症过了急性期后，建议患者回家、返回疗养院，或者转入“医联体”内的社区卫生服务中心和私立医院。复原。
北京一家私立医院负责人张晨（化名）记得，9年前，街道办事处召开辖区医疗机构、养老机构会议，告诉大家，有很多老旧小区附近地区，并建议两家机构转型为“医疗机构”。
在街道的鼓励下，医院由综合医院调整为专业老年病医院。 张晨告诉记者，改造前，医院有40张床位，平时有十几张床位会空着。 经过三年改造，医院已批准拥有床位80张。 病人最多的时候，即使是老人也要排队两三周才能入住。
医院里，老年人比例占90%，其中残疾老年人占80%。 据张晨介绍，这里的病人有的是来自上级医联体医院的，有的是来自周边社区的。 医院可以为患者提供消炎、吸氧、输液等治疗。 “一些患有糖尿病的老人突然发病，或者患有冠心病的老人得了肺炎，他们来疗养、休养，一般一周之内就能出院。”
在张晨的印象中，大多数老人住院不超过3个月就会出院。 一些老人不愿意离开，家人因为工作而无法照顾。 张晨将为他们推荐可以提供“医养结合”服务的养老院。
“其实大家都知道老年人更喜欢住医院的原因，一是医保报销后价格便宜，二是觉得医院比较安全，不会出现滥用的情况。”老人家。” 张晨说道。
张晨也不想“推”走这些老人，但碍于医保政策，他不能再留住治愈的病人了。
很多医院都有类似的情况。 他们解释说，住院一定天数后，患者需要结清医疗保险费用并出院。
张晨尝试“医疗支援”，但最终失败。 朝阳区一家社区卫生服务中心主任周琪（化名）也有同样的想法，但中心病床已满，没有空间提供养老服务。
“对于公立医院来说，我们没有自主定价权，只能按照医保目录提供诊疗服务。即使有养老金，经济上也不知道如何支付。” ”。 周琪说道。
记者在调查中发现，由于流失率、DRG、医保等因素，失能老人住院半年的情况“很少见”。 与漫长的残疾寿命相比，半年往往只是一个开始。
私立医院养老：盘活闲置医疗资源
在养老市场，民营医院推动“医养结合”有更大的兴趣和动力。
与北京公立医院“床位难”相比，一些私立医院床位丰富，甚至想方设法到处“拉病源”。 为了扭转目前亏损的局面，老年病专科医院转型成为一条出路。
北京五环外，一家私立医院与同名高级公寓共用地址。 医院原护士长、现任公寓护理部主任刘华（化名）回忆，2020年初，疫情防控需要限制出入，老人无法出入。回家后被困在医院里。
为了解决这些老人的问题，在区民政局和医院的推动下，医院腾出了住院部近30间闲置房间，并抽调护士长刘华等医生护士来建设老人公寓。 2020年10月30日，老年公寓通过民政局审批，获得二星级评级，可提供床位105张。
“医疗”的投资成本远小于“护理”。 老年公寓的墙壁上仍保留着原医院的中心供氧系统管道，场地和空间无需改造即可直接使用，相关医疗设备也无需重新购买。
目前，老年公寓内居住着80多名老人，其中一半住在“退休区”，另一半住在“创业区”。 其中，“接诊区”的老人都是从医院各科室转来的患者。
老年公寓主任张平（化名）表示，如果老人病情稳定，经医院确诊可以出院，但仍需要医学观察，家属可以选择前往“附近老年公寓的“创业区”。
刘华觉得，有了老年公寓，家人心里更安心了。 失能老人的身体无法承受家中和医院之间的来回。 对于他们来说，最优的解决办法就是“别动”。 医院、老年公寓，通过这种医养结合的方式，解决了失能老人只能无奈地在“住院-居家-住院”中循环的问题。
居住在接收区的残疾老人需向老年公寓缴纳床位费、护理费、餐费，每月约6000元； 如果病情发生变化，需要转移回医疗床位，然后前往医疗区住院治疗。 如果老人病情好转，可以选择回家或者转移到老人公寓的老年床位上。
据刘华介绍，老人公寓与医院签订了医疗服务协议，医院每天派一名护士值班，主要负责分发药品和巡逻。 一旦老人有医疗需求，家属也可以签订协议，委托老年公寓的医疗管理专员协助老人去医院开药、输液、换管、做检查等事项。
医院还会安排医生到老年公寓为老人查房，护士也会检查老人的状况，测量血压、体温，注射胰岛素、吸氧。
刘华回忆，到目前为止，居住在高级公寓的老人还没有出现过任何突发情况。 “医生进行密集检查，可以提前预防突发情况。”
刘华觉得，老年公寓类似于做公益。 目前可以保持收支平衡，但不赚钱。
张平表示，从长远来看，这种医养结合对于医院和老年公寓来说是“双赢”。 “双方可以共享资源，老人公寓可以享受医院的医疗护理资源和医疗设备，医院也可以妥善安置需要出院的患者。”
北京另一家主要收治失能老人的三甲私立医院的入住率已经饱和。 原本空缺的医疗资源得到了利用，床位的供应甚至出现了紧缺。 放在20年前，这样的场景超乎院长王强（化名）的想象。
该医院前身为骨科医院。 随着就诊人数逐年减少，医院陷入运营困境。 当时，2000多平方米的大楼里雇佣了30至40名医生和护士，但住在那里的病人只有20至30人。 多余的人员和闲置的病房。 在最困难的时候，他曾在一次员工大会上提出“卖医院”的想法。
一次偶然的机会，王强从朋友那里听说，家里有一位半身不遂的老人，照顾他很痛苦。 后来我了解到民政局正在推动养老产业与医疗产业的合作。 于是决定将医院转型为老年病治疗领域：治疗需要就医而又无法在家照顾的老年人。
2009年4月，医院开设老年内科。 当时，市场上还没有“医养结合”的概念。 不到一年的时间，王强的住处就住进了近百位老人。 据媒体报道，2011年，该院成立了“失能老人关爱中心”。
同年12月，国务院办公厅印发的《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》中提到，要重点建设医养结合的养老社会。 虽然政策尚未明确“医养结合”的概念，但已开始注重满足老年人康复护理需求。
2013年9月，国务院印发《关于加快养老服务业发展的若干意见》，正式将“积极推进医疗卫生与养老服务结合”作为养老服务业六大任务之一。发展养老服务业。
在王强所在的医院，30至40名无所事事的医护人员、近百张闲置床位以及心电图机、彩超机等医疗设备被盘活，投入紧张的医疗市场。
医疗保险和护理费用的收入解决了医院的运营问题。 王强没想到，一开始的无奈举动却救了医院。
医院的做法也顺应了“医养结合”的政策背景。 2021年起，国家卫健委积极推动基层、二级医院向康复医院转型。 2022年8月，国家医保局印发《关于进一步推动医养结合发展的指导意见》，指出支持医疗资源丰富地区二级及以下医疗卫生机构转型资源，提供康复、护理、医养结合服务。
但实践中，由于涉及医保结算，医疗与养老服务的界限尚未明确。 在王强管理的医院里，虽然有在医院居住10年以上的老人，但他始终强调，他们不是“医管”医院，不提供养老服务。 “我们重点关注治疗和康复，老人没有病，我们就不收治，如果收治了，就不符合规定。”
“医保”仍缺
2019年，国家卫健委发布《关于医养结合机构审核登记的通知》，明确支持医疗机构设立养老机构。 医疗机构申请设立养老机构的，应当向民政部门备案，并在经营范围中添加“养老服务”等功能表述。 符合条件的，可享受相关养老机构建设补贴、运营补贴等扶持政策措施。 但新京报记者发现，市场上以这种方式操作的机构并不多。
据有关人士透露，目前，北京市共有养老机构571家，符合医养结合条件的机构有217家。 其中，医疗机构养老机构190家，“医办护理”机构8家，两个法人“医养”机构19家。 “嵌入式”医养结合（指为老年人提供嵌入式医疗卫生服务的其他医疗卫生机构）。
在一家提供养老机构信息的网站上，记者注意到，声称医养结合的机构大多在养老院内设有医务室，或者与周边医院签订了协议。 一墙之隔，“借用”邻近医院的名字来招揽顾客。
一些大型养老园区内设有独立的养老机构和医院，但由不同的法人经营。 开办疗养院或备案“养老服务”的医院很难见到。
与此同时，新京报记者在北京市卫健委发布的2021年医疗养老机构名单中发现，北京世纪兴华医院和北京会都中医医院均位于北京市怀柔区和北京市。都是私立三甲综合医院。
北京世纪兴华医院工作人员表示，该医院本身是一家中医医院，看病的患者以老年人为主。 考虑到患者粘性增加以及民政局对养老站的补贴政策，医院于2018年设立了养老站，为老年人提供服务。 提供医疗服务、日托和娱乐活动。
据工作人员介绍，疫情期间，车站大部分时间处于关闭状态，但今年因业务调整，他们计划集中精力就医生活网报道，上半年车站全面关闭。
北京会都中医医院工作人员表示，他们开设的养老站今年也因“面积有限”而关闭。
医改专家徐育才向记者分析了医院不愿意养老的原因。 他表示，虽然国家近年来支持基层医疗机构转型提供养老功能，但政策并未细化。 “在医疗机构做养老，很容易出现医保和康复的模糊性，什么情况下可以入院接受医疗，什么情况下应该重点关注养老和长期护理？这个边界目前尚不清楚，医生往往依赖自己的经验和道德标准。”
在徐育才看来，医院办养老，很容易游走在合规与不合规的边缘。 “医院怕被指责贪污医保基金，所以不敢轻易尝试。”
北京医疗系统的一位工作人员也持有同样的观点。 他认为，医院之所以不愿意办养老，是因为医疗和养老的运营模式不同。 医疗机构享受医疗保险待遇，养老机构享受民政补贴和市场购买。 如果医院混合使用这两种模式，界限就会变得模糊。 “使用医保的患者医疗结束后，转为使用养老补偿制度，但原来的医疗床位不是养老床位，所以不容易划分和划分。”
当局正在努力澄清这个问题。 据新华社报道，7月21日，国家医保局表示，在基本满足老年人医疗需要的基础上，明确基本医疗保险基金中陪护费、护理费等生活服务项目，并且不支付清洁费。
新尝试
在养老行业工作了20多年的詹勇认为，老人在医院做完手术后，达到出院标准后就可以去提供长期医疗护理的单位。 然而，目前中国还没有建立包括LTC（长期护理）的医疗体系。
2023年1月，北京市卫健委印发的《北京市护理发展实施方案(2021-2025年)》提到，鼓励引导部分基层、二级医院转型为敬老院、护理中心。 据央视新闻报道，2023年，北京将在现有8个养老院、20个护理站的基础上，新增8个养老中心，增加160张养老床位。
从承担的主要职责来看，目前医疗机构有两类。 一是以“治病救人”为主，从三级医院、社区卫生服务中心到社区卫生服务站，加上乡镇卫生院； 二是从养老角度，包括养老院、护理中心、护理站、康复医院等。 以“关爱老人、关爱老人”为主线。
他表示，随着长期护理保险的试点和实施，护理站的数量将逐步增加，专门服务老年人的医疗机构将弥补目前“医养结合”的不足。
2020年李成进入这个行业的时候，医养结合的市场正在慢慢萌芽。 当时，敬老院刚刚获得卫生部门批准，为失能老人提供医疗服务。 不过，养老院护理区里还有一些能自理的老人，医疗护理区却空无一人。
为了照顾失能老人，李成聘请了近200名医生和护士，制定了1000多页的护理细则，设立了呼吸内科、心血管内科、老年医学科、中医科、康复医学科、检验科、放射科、超声科等科室将养老院“武装”成老年医院。
一旦发生紧急情况，老人可以随时住在医疗护理区，并可以通过医疗保险报销。 医疗护理领域的需求逐渐超过养老领域，重度残疾老年人占87%。
据李成介绍，养老区人均每月价格为8000至1万元，医疗区人均价格为1.5万元。 这个价格在北京属于中上游。
然而，经营三年后，养老院仍处于亏损状态。 “老人的数量与员工数量相当，每年的土地租金净成本超过2000万元，现在还欠员工两个月的工资。” 李成说道。
“大家总是想为残疾老人做点什么。” 李成表示，他对这个事业还是有感情的。 他从事医疗护理工作3年，见过医院复杂的调解和弯路，见过各种市场博弈，但只要看到残疾老人经过护理并顺利出院，他感觉很轻松。
和大多数从业者一样，他对这个行业持乐观态度。 这不仅是商业蓝海，也关系到每个人的未来——每个人都会老去，都得考虑如何度过晚年。
新京报记者 郭忆萌 赵敏
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