上海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则

8月11日，上海市医保局发布《关于印发《上海市违法违规挪用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知征求意见的公告。

公告称，为继续强化社会监督作用，共同维护医疗保障资金安全，根据《关于印发违法违规挪用医疗保障资金举报奖励办法的通知》，国家医疗保险管理局办公室、财政部办公厅（医保办发[2022]22号）、上海市医疗保障局、上海市财政局制定《实施细则》上海市违法违规挪用医疗保障资金举报奖励办法实施细则》。 意见现已向公众开放，意见可以通过电子邮件、传真或书面信函提出。 反馈截止日期为2023年8月17日。

电子邮件：; 传真：; 通讯地址：上海市浦东新区世博村路139号上海市医疗保障局资金监管办公室，邮政编码（信封上注明“举报奖励措施申请书”）。

随附的：

关于印发《上海市违法违规挪用医疗保障资金举报奖励办法实施细则（征求意见稿）》的通知

各区医疗保障局、财政局，市医疗保障局监督检查办公室：

为不断强化社会监督作用，共同维护医疗保障资金安全，根据国家医改办《关于印发违法违规挪用医疗保障资金举报奖励办法的通知》，医保局、财政部办公厅（医保办[2022]22号）、上海市医疗保障局、上海市财政局制定了《举报奖励办法实施细则》现将《上海市违法违规使用医疗保障资金问题》印发给你们，请遵照执行。

上海市医疗保障局 上海市财政局

上海市违法违规挪用医疗保障基金举报奖励办法实施细则

第一条 为了鼓励举报违法使用医疗保障资金的行为，动员社会力量参与医疗保障资金监管，维护医疗保障资金安全和公民医疗保障合法权益，制定本办法。根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理暂行办法》 《保障基金及报告处理》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》、《财政部国家医疗保险局办公室办公厅关于印发的通知》等法律、法规、条例，根据本市实际情况，制定本条例。

第二条 自然人（以下简称举报人）向本市各级医疗保障行政部门举报涉嫌违法使用职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险等违法行为医疗保障资金并提供相关线索。 验证属实应当给予奖励的，适用本细则。

举报违规使用医疗救助、城乡居民大病保险、公务员医疗补助等医疗保障资金的奖励生活网报道，以及举报违规使用长期护理保险资金的奖励，按照参照本细则。

第三条 上海市医疗保险局（以下简称市医疗保险局）负责本市行政区域内违法违规使用医疗保险资金的举报和奖励管理工作。

上海市医疗保障局监督检查所（以下简称市医疗保障局监督检查所）负责本市医疗保障资金使用举报奖励工作的具体实施。违反本市法律、法规的。

各区医保局（以下简称区医保局）负责辖区内举报违规使用医疗保障基金奖励工作的具体落实。

第四条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、奖励全部奖励、自愿征收、奖励适量、公平高效的原则。

第五条 奖励举报人必须同时具备下列条件：

（一）有明确的举报对象和具体的违法违规线索，并提供有效证据；

（二）医疗保障部门未事先掌握举报的主要事实和证据的；

（三）举报事项经核实属实，举报行为造成医保基金损失的；

（四）举报人愿意接受举报并提供可核实、有效的身份信息、联系方式等；

（五）法律、法规规定的其他奖励必要条件。

第六条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人是医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行资金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金的行为人在查处期间主动供述本人及其同事违法违规事实，或者举报、揭发其他违法违规行为的;

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出决定前，举报人主动撤回举报的；

（四）无法确认举报人身份或者联系不到举报人的；

（五）报告前，相关违法使用医疗保障资金已进入诉讼、仲裁等法律程序；

（六）其他依照法律、法规规定不予奖励的情形。

第七条 对经核实属实的举报，市医保局监察办、区医保局根据举报证据的确定性程度和线索价值，将举报分为以下两个等级： :

一级：提供被举报人的违法事实和线索，并提供直接证据，举报内容与违法事实相符。

二级：提供被举报人的违法事实或线索，并提供一定证据，举报内容与违法事实基本相符。

第八条 市医保局监察室、区医保局按程序确定举报功绩并确认举报人身份后，按一定比例给予一次性财政奖励对符合奖励条件的举报人的案件价值。 具体奖励金额按等级累进计算：

（一）核定金额在10万元（含10万元）以下的部分，根据举报的功绩等级，奖励一等7%、二等5%，奖励500元金额不足500元的，予以补足；

（二）核定金额在10万元以上、50万元以下（含50万元）部分，按立功等级按一级6%、二级4%给予奖励报告；

（三）核定金额在50万元以上的部分，根据报告的优劣等级，一级5%，二级3%；

（四）奖励金额最高不超过20万元。

第九条 本细则所称案值，是指因举报事项应追回的医疗保险基金金额。 除举报事项外，经查实的其他违法违规行为金额不计入案值计算。

第十条 申报奖励所需经费列入市医保局监察办和区医保局预算，并接受财政、审计等部门的监督检查。

第十一条 举报奖励由处理举报的市医保局监察室和区医保局发放。

负责发放举报奖励的市医保局监察室、区医保局应当在案件结案或者移送司法机关办结后15个工作日内启动举报奖励发放程序。追究刑事责任。

第十二条 举报奖励的发放程序如下：

（一）负责发放举报奖励的市医保局、区医保局监察室填写《违法违规挪用医疗保障基金举报奖励审批表》，列明：对举报内容、案件金额、奖励标准提出奖励数额建议，并制作《举报违法违规挪用医疗保障资金奖励通知书》，并附相关案件材料，并报单位负责人批准。

（二）举报奖励金额核定后，负责发放举报奖励的市医保局监察室、区医保局应当在下发《举报奖励通知书》后7个工作日内发放违法违规使用医疗保障基金行为的情况》并告知举报人奖励事宜。

第十三条 多人多次举报的，按照以下规则给予奖励：

（一）举报人对同一违法使用医疗保障资金行为多次举报的，奖励不再重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法使用医疗保障资金行为，且举报内容和提供线索基本相同的，按照登记中登记的举报时间对第一举报人给予奖励; 提供线索不同的，按照各自提供线索对查明案件、追回或者避免医保基金损失的作用，在案件奖励总额内进行分配；

（三）两人以上（含两人）举报人联合举报的，视为奖励同一举报人奖励名额。

第十四条 举报人应当自收到《举报违法违规挪用医疗保障基金行为奖励通知书》之日起2个月内凭有效身份证件领取奖励。 委托他人代领的，受托人必须持有举报人的授权委托书以及举报人和受托人的有效身份证件。

举报人逾期未领取奖励的，视为自动放弃。

联合举报的举报人应当提名一名代表领取奖励并内部分配。

第十五条 举报人对奖励金额有异议的，可以自收到《举报违法违规奖励通知书》之日起30个工作日内，向负责发放举报奖励的医疗保险行政部门举报。违法使用医疗保障基金行为”奖励评审申请。

负责发放举报奖励的医疗保险行政部门应当在30个工作日内通报奖励金额审核结果。

第十六条 市医保局监察办、区医保局应当开辟便捷的缴费渠道，方便举报人领取举报奖励资金。

举报奖励资金原则上采用非现金方式支付，并按照国库集中支付的规定办理。

第十七条 市医保局监察室、区医保局在发放报告奖励资金时应当严格审核。 发现有伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励或者有其他不符合领取奖励条件的情形的，市医保局监察室、区医保局发放奖励的人员经核实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人责任。

第十八条 各级医疗保障行政部门应当依法保护举报人的合法权益，不得泄露举报人的相关信息。 因举报人相关信息泄露导致举报人利益受损的，按照有关规定处理。

第十九条 本细则由市医疗保障局、市财政局负责解释。

第二十条 本细则自2023年×××日起施行，有效期至2028年×××日。 《〈试行〉》（沪医保条例[2021]14号）同时废止。

本网站转载其他媒体之作品，意在为公众提供免费服务。如权利所有人拒绝在本网站发布其作品，可与本网站联系，本网站将视情况予以撤除。