不知道发生了什么，我惶恐地站在院长办公室里。
“区派出所联系我，让你协助调查，本来我可以直接联系你，但事情比较复杂，我就先到这边打个招呼。” 一张陌生的严肃脸。
我有些心慌，手心开始微微出汗。
“我可以知道那是什么吗？”
为首的敲了敲桌子，看了看周围的人，沉吟了一下，说道：“应该有可能……”
“大约一个月前，你在急诊科看过一位名叫李某某的病人吗？”
记忆如闪电般划破迷雾，记起了那天发生的一切。
01.
一个月前，值夜班。
这一夜，恰逢秋分，细雨绵绵，夜凉如水。
一般来说，在这样气温适宜、天气稳定的夜晚，内科患者人数会相对较少； 当天气不稳定或出现极端天气时，患者人数就会增加。
这其实很容易理解。 当外界发生剧烈变化时，人体一定会主动或被动地进行调整生活网消息，以维持体内环境的稳定。 调节能力差的人可能会出现免疫力下降、血压波动、神经紊乱等情况，当然患病的概率会比天气稳定时更高。
“所以今晚一定没问题，你看，我这半夜没有开一张医嘱，也没有没收一个病人！”
后半夜，当我理直气壮地将这个结论告诉护士时，只得到白眼：“没事就睡吧，别在这儿胡说八道了。”
“哎，年轻的时候相信科学就好，别老看一些上夜班的迷信，芒果火龙果怎么不能吃啊，不能说今晚有空啊，小医院在我们这样的三线城市一直——”
突然的电话打断了我的长谈。
“紧急会诊，抽搐！”
在护士杀气腾腾的目光下，我赶紧下了楼。
来源：图虫创意
02.
走进急诊室，电脑后面键盘上正在艰难打字的小秋立刻站了起来：“恒哥，快帮我看一下！”
病人是一位老人，四肢偶尔轻微抽搐，牙齿似乎紧咬在一起。 我用力拍着他的肩膀，大声呼喊，但病人没有反应。
出于某种原因，我觉得他看起来很眼熟。
小秋开始讲述自己的病史：“65岁，半小时前感觉头晕，然后恶心想吐，然后就开始抽搐，就像咬牙切齿一样，全身抽搐。家人打电话给我。” 120、既往无特殊病史，无发热，两侧瞳孔大小相等，圆形，直径约3.5mm，反应迟钝，双下肢巴氏征阳性。随机血糖为9.0mmol/L。”
我看了一眼监护仪，血压150/80，不算太高，心率110次/分钟，低流量吸氧下指尖氧饱和度94%。 心电图看起来呈窦性，似乎有轻微的锯齿状扰动，可能是由于肌束颤动所致。
类似于癫痫大发作，但原因是什么？
“我已经推了两片地西泮了，但效果不是很好。” 小秋立即补充道。
足足20毫克。 “再推一张，然后去检查。” 患者抽搐的幅度和频率不断增加，血氧饱和度开始下降。 这是另一次全身强直性惊厥的前兆，必须立即终止。
治疗间隙，我又给病人做了一次体检，除了肺部有一点痰，没有发现更多有价值的信息。
有必要亲自再次收集病史。 “家人在哪里？” 小秋给我指了指门。
03.
第三颗地西泮开始起效，患者抽搐明显好转，血氧饱和度升至98%。 我让小秋带病人去做检查，然后自己走出门去。
急诊室外的蓝色长凳上坐着一名看上去三十岁左右的女人，表情略显呆滞。
“您好，请问您是李XX的家人吗？”
长凳上的女人抬起头来，眼神有些茫然，似乎没听懂我说的话。
我又重复了一遍：“你们是李某某的家人吗？”
“是是是，我是他的女儿。” 她的语气很机械。
“他以前发生过这种事吗？”
她又陷入了沉思，我只好重复一遍。
“不。”
谈话结结巴巴地进行着，好在对方终于提供了更详细的信息。
患者李某某近期无明显异常，发作过程与小秋的描述基本一致。 另外还专门询问了饮食和用药史。 但患者近期未吃任何药物，并与家人一起吃晚饭。 家属本人并没有感到任何不适。
药物引起，暂时排除； 食物中毒，暂时排除。
小秋已将病人带回来检查：“我初步看了脑部CT和胸部CT，除了下肺有一点炎症，暂时看不出其他的东西。”
我陷入了沉思。
引起全身强直性抽搐的疾病有很多。 就原发性脑部疾病而言，常见的病因有脑梗塞、脑出血、脑肿瘤、中枢系统感染、癫痫等，根据目前的CT结果，可以暂时排除脑出血、脑肿瘤。 。
患者发病突然，无发热，颅内感染可能性较小； 而且因为脑梗塞在CT上不会这么快显示出来，所以暂时还在考虑的范围内，但是没有MRI——这是有缺陷的……
如果患者既往有明确的癫痫病史，当然会首先考虑，但问题是患者没有，而我们这个三线小镇的基层医院又没有脑电图检查。尽管...
除中枢系统外，还必须考虑中毒性代谢性脑病，如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病昏迷、低血糖、严重水电解质紊乱等，以及某些物质中毒，如酒精、铅、砷等
还有许多其他原因，包括但不限于阿尔茨海默氏综合症、中暑、破伤风等。
据目前掌握的信息，患者无明显且持续的恶性心律失常，血压轻度升高，末梢血糖9.0mmol/L，无糖尿病病史，无A-Story综合征，无低血压、低血糖、糖尿病昏迷、中暑等症状。暂时排除。
血液检查的结果或许可以帮助我们发现一些线索。
“洛恒！” 一个声音打断了我的沉思，我抬头一看，是收费处的李姐，“情况怎么样？”
“你的亲戚？”
“是啊！嘿嘿！” 李姐重重地叹了口气，“真是可惜啊……”
什么意思？ 我疑惑地看着她。
李姐压低了声音：“这一年来，我不知道发生了什么，他们一家人一直在奔波，都……”
她接下来说的话让我毛骨悚然。 一年来，患者的儿子、孙子、孙女均因类似症状死亡，且发病过程如出一辙：突然全身抽搐，然后很快死亡。
“他儿子之前来我们医院开药，我跟你打过招呼。”
在李姐的提醒下，我依稀记得李姐的一个亲戚曾经来内科开抗癫痫药，看上去四十岁左右。 就诊过程中，患者向我讲述了最近家里发生的很多奇怪的事情，说他的两个孩子离奇死亡，他去省城医院做了详细的体检，查出了癫痫。 我一直按时吃药...
“恒哥！恒哥！” 急诊室里突然传来小秋的惊呼声，“病人站住了！”
04.
患者出现心室颤动。
按压、除颤、插管、使用电脑、血压维持……经过一套抢救程序，患者暂时恢复窦性心律，血压需要用去甲肾上腺素维持，但瞳孔扩大至5mm并反光。 消失了，血氧饱和度也不是很好，在纯氧和高PEEP的维持下只能达到90%。
这时候我们看到了验血的结果：
测试结果示意图（数据来源：作者提供；图片来源：本人制作）
血氨不高，肝功能正常，无二氧化碳潴留，暂时排除肝性脑病和肺性脑病； 脑钠肽、肌钙蛋白正常，结合心电图，暂时排除心源性休克、急性冠脉； 肌酐和血尿素氮结果可以排除尿毒症； 白细胞高，但 CRP 和降钙素原并不表明存在严重感染，可能是压力。
但D-二聚体高于检测上限，代谢性酸中毒严重得可怕，乳酸也远远超过临界值范围，这可能是心室颤动的原因。
为什么会在短时间内出现如此严重的酸中毒呢？ 有毒物接触史？ 不，已经排除了……D-二聚体这么高，患者是不是有肺栓塞？
缺乏训练让我的头脑变得一片混乱，有限的装备条件让我束手无策。 我所有的思绪最终汇聚成最后一个念头：转至上级医院进一步诊治！
毕竟我们医院还是一家连腰部穿刺都做不了的基层医院。
小秋正在写病危通知单，我把病人的女儿叫到床边，决定给她看我的底牌。
“情况很不好，他随时可能有生命危险，经过我们刚才的抢救，我们可以暂时用药物和机器来保住他的生命。” 我指着呼吸机，“如果要进一步治疗，就必须去市医院。”
她静静地看着我，眼神里依然带着几分疑惑和茫然。
我正要再说一遍，李姐拉着我的衣服，把我拉到外面，指着她的头：“她这里有点不正常，我刚才叫了救护车，你需要帮我做什么？” 我说好吧。”
“那他的妻子呢？”
“一个月前我也去世了，也是同样的情况。” 李姐双手抱住她的肩膀，用力揉搓，“获救的几率大吗？”
说实话，这样的问题让我很为难，但我应该说的是：“就目前的情况而言，情况不太理想。如果向上级反映，也难保会好的，但是如果还想再治疗下去的话，就得转院了。不过，重症监护室的费用也是必须考虑的一个因素。
“好吧，我明白了，我去打几个电话和其他亲戚商量一下。” 李姐走到走廊上，开始打电话。
过了一会儿，她走进了急诊室：“我们商量好了，我们上去吧。”
市人民医院的车很快就到了，病人的女儿和李姐一起上了车，我目送她们远去。
雨停了，月亮从浓密的云层中探出头来，投射出淡淡的光芒。
那天晚上没有出什么问题，但我却做了一整晚的噩梦。
05.
我的思绪渐渐回过神来，我依然坐在院长办公室里。
那天之后，我曾问过李姊妹情况如何，她只说我还没弄清楚原因。 我不是那种喜欢追根究底的人，在市医院也没有熟人，所以这件事就慢慢被遗忘了。
院长不再说话，没有再说什么，派出所只是礼貌地问了我一些普通问题，比如我是否记得什么时候接见医生的，和谁在一起，当时发现了什么。
当我离开院长办公室时，我的思绪仍然阴云密布。
直到有一天晚上，李姐让我开安眠药，真相才被揭开。
“人不见了，终于找到原因了……”凌晨一点，她眸色一暗，“是毒鼠强中毒了。”
我感觉浑身发冷。
毒鼠强是一种剧毒灭鼠剂，人口服致死量为0.1-0.2毫克/公斤。
中毒者消化系统表现为恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹痛，严重时可吐血； 神经系统表现为头痛、头晕、口唇麻木、狂躁等，严重中毒者可能会突然昏厥，出现癫痫样大发作……
与当天患者的症状相符。
如果，如果我能早点发现是毒鼠强中毒怎么办？
催吐、洗胃，留置胃管24小时，重复洗胃，同时向胃管内注入药炭，给予50%硫酸镁导泻……用巴比妥类、苯妥英钠或地西泮控制惊厥，保护脑、心、肝、肾等器官功能。 若出现呼吸衰竭，应及时行气管插管或气管切开术。 如果可以再做血液透析...
但一切都消失了。
毒鼠强中毒的症状缺乏特异性，如果没有明确的病史支持，很难成为重点疾病。 而我院无法进行相应的毒物检测。 就算查出来了，也得送上级医院进行血液透析、血浆置换、血液灌流……
我经常挂在嘴边的三线城市的基层医院，成了我此刻一切无力的根源。
只有一条线索，在黑暗中从我身边飘过：那天晚上，李姐告诉我，患者的不同年龄、从未有过抽搐病史的家属都相继死于同样的症状； 我也曾亲手治疗过一个病人的儿子，但当时我只是以为这是给同事和亲戚开药的普通方式，并没有多想……
我没能抓住线索，但如果是毒鼠强中毒，在这个家庭里显然不是偶然的。
这件事后来成为私人八卦。 众说纷纭之中，最离奇的莫过于那个说不清话的女儿，为了父亲几十万的遗产，毒害了全家。
真相到底如何，恐怕只有游戏里的人最清楚了。
走出医院大门，深秋已至，天空蔚蓝而遥远。
树上的蝉鸣，是不是已经预见到了死亡的命运？
本文改编自真实案例，原文首发于2021年11月24日
致谢：本文经广州医科大学第三附属医院急诊科副主任胡俊彦专业审稿
【笔记】
广州医科大学附属第三医院急诊科副主任胡俊艳点评意见：
这是一个令人遗憾的案例，也是一个值得每个医生深思的案例。
本文患者起病时以抽搐为主要症状，后出现心脏骤停，经复苏后心跳恢复。 根据心脏骤停的紧急临床思路，该患者首先考虑5H5T的原因之一。
5H 是：
（缺氧）；
/和其他（低钾血症/高钾血症和其他电解质异常）；
/（体温过低/体温过高）；
（血容量低）；
/（低血糖/高血糖）。
5T 是：
（药品）;
（心脏压塞）;
（肺栓塞、冠状动脉血栓形成）；
-,（气胸、哮喘）；
（中毒）。
其中，中毒是导致心脏骤停的主要原因。 而且，抽搐后心脏骤停应与中毒（如毒鼠强、氟乙酰胺、一氧化碳中毒等）的可能性有关。
毒鼠强无色、无味，有剧毒，无明显毒物接触史。 患者主要表现为突然抽搐，常被误诊为“癫痫”而错过早期洗胃排毒的机会。 值得每一位临床医生注意。
如果遇到突然抽搐的患者，应详细询问病史，了解患者周围环境，避免漏诊、误诊。 目前毒鼠强中毒尚无特效解毒剂，以对症治疗为主。 及时排除体内毒素、控制抽搐、维持生命体征是治疗的关键。
急性中毒是急诊科的常见病，因此在急诊医生的临床工作中，中毒是急诊临床思维的重要组成部分。 如果本文的急诊医生有这个意识，可能处理得更准确、更及时。
专科医生的思维训练与急诊医生的思维训练不同。 中毒的一个重要病因常常被专科医生忽视。 在此提醒各位医生，特别是专科医生，在临床中，对于不明原因的昏迷、抽搐、多脏器损伤等情况，必须考虑中毒的可能。
此外，面对群体性聚集性、家族性案件，除了考虑中毒外，还要警惕涉案的可能性，并注意及时报警、固定证据。
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